Yazdır

HIV/AIDS Olgularının Epidemiyolojik, Klinik ve Laboratuvar Özelliklerinin Değerlendirilmesi

Ayşe ERBAY1, Bircan KAYAASLAN1, Esragül AKINCI1, Pınar ÖNGÜRÜ1, Selim Sırrı EREN1,
Gökhan GÖZEL1, Nurhayat BAYAZIT1, Hürrem BODUR1


1 SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,

Ankara, Türkiye

ÖZET

Giriş: İnsan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.

Hastalar ve Metod: Bu çalışmada, 2001-2008 yılları arasında takip edilen 70 HIV ile infekte hastanın, epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özellikleri retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların %87'si erkekti ve tanı konulduğunda ortalama yaş 40 (21-75 arasında) idi. Hastaların %47'sinde yurt dışında bulunma/yaşama öyküsü vardı. En sık bulaş yolu heteroseksüel cinsel ilişki idi (%80). Tanı konulduğunda ortalama CD4 sayısı 236 ± 257/mm3 (1-936 arasında) ve ortalama viral yük 6.6 x 107 ± 3.7 x 107/mm3 (323-2.3 x 108 arasında) idi. En sık görülen fırsatçı infeksiyonlar tüberküloz, Pneumocystis jiroveci pnömonisi ve oral kandidiyazdı. Hastaların 15 (%21.4)'i ilk başvurusunda, 5 (%7.1)'i de takip sırasında öldü. Ölen hastaların ilk başvurudaki CD4 sayıları yaşayan hastalarınki ile karşılaştırıldığında daha düşüktü.

Sonuç: Kliniğimizde takip edilen hastaların çoğu erkekti ve en sık bulaş yolu korunmasız heteroseksüel ilişki idi.

Anahtar Kelimeler: HIV, AIDS, Epidemiyoloji

SUMMARY

Evaluation of Epidemiological, Clinical and Laboratory Features of HIV/AIDS Cases

Ayşe ERBAY1, Bircan KAYAASLAN1, Esragül AKINCI1, Pınar ÖNGÜRÜ1, Selim Sırrı EREN1,
Gökhan GÖZEL1, Nurhayat BAYAZIT1, Hürrem BODUR1


1 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Ankara Numune Training and Research Hospital,

Ankara, Turkey

Introduction: Human immunodeficiency virus (HIV) infection is an important cause of morbidity and mortality.

Patients and Methods: We describe the epidemiologic and clinical characteristics of 70 HIV infected patients, followed between 2001 and 2008 in this study, retrospectively.

Results: Eighty seven percent of the patients were male, and mean age at the diagnosis was 40 years (range, 21-75). Forty-seven percent of the patients had a history of working abroad. Heterosexual intercourse was the most common (80%) route of transmission. The mean CD4 count was 236 ± 257/mm3 (range, 1-936) and mean viral load was 6.6 x 107 ± 3.7 x 107/mm3 (range, 323-2.3 x 108) at diagnosis. The most common opportunistic infections were tuberculosis, Pneumocystis Jiroveci pneumonia and oral candidiazis. Fifteen (21.4%) patients died at the first admission and 5 (7.1%) patients died during follow up. CD4 counts at the admission were lower in fatal cases compared to survived cases.

Conclusion: Most of the patients was male and the most common route of transmission was unsafe heterosexual intercourse.

Key Words: HIV, AIDS, Epidemiology

Geliş Tarihi/Submission Date: 11/09/2008 - Kabul Ediliş Tarihi/Acceptation Date: 22/12/2008

GİRİŞ

Kazanılmış immünyetmezlik sendromu (AIDS) ilk defa 1981 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde tanımlanmış; tanımlanmasından sonraki 25 yılda dünyada 65 milyon kişi insan immünyetmezlik virüsü (HIV) ile infekte olmuş ve bu hastaların 25 milyondan fazlası ölmüştür. Dünya genelinde HIV ile infekte kişilerin sayısı her geçen gün artmaktadır. Halen dünyada 33 milyondan fazla HIV ile infekte hasta bulunmaktadır ve her yıl 2 milyon kişi bu hastalığa bağlı olarak kaybedilmektedir[1]. Ülkemizde 1985 yılında ilk vakanın saptanmasından 2007 yılı sonuna kadar HIV ile infekte toplam hasta sayısı Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2920'dir[2].

Bu yazıda, 2001-2008 yılları arasında kliniğimizde takip edilen HIV/AIDS olgularının epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

HASTALAR ve METOD

2001-2008 yılları arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde takip edilen HIV/AIDS olgularının epidemiyolojik özellikleri, klinik ve laboratuvar bulguları, her hasta için doldurulan özel hazırlanmış HIV/AIDS takip formlarındaki kayıtlardan retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

İstatistiksel analizler STATA 9.0 (College station, Texas, USA) bilgisayar programı ile yapıldı. Karşılaştırmalarda Student's t-test kullanıldı.

BULGULAR

2001-2008 yılları arasında HIV pozitifliği nedeniyle kliniğimizde 70 hasta takip edilmiştir (Şekil 1). Hastaların 61 (%87)'i erkek ve yaş ortalaması 40.3 ± 10.6 (21-75) idi. Hastaların 35 (%50.7)'i evli, 22 (%31.8)'si bekar, 12 (%17.3)'si duldu. Bir hastanın medeni durumu ile ilgili bilgiye ulaşılamadı. Evli olan 35 hastadan 20 (%62.5)'sinin eşinde anti-HIV negatif iken, 12 (%37.5)'sinin eşinde anti-HIV pozitifti. Üç hastanın eşinde anti-HIV testi yapılamadı.

Hastaların 47 (%67.1)'sine çeşitli şikayetlerin araştırılması sırasında, 11 (%15.7)'ine şüphe üzerine yaptırdığı test ile, 12 (%17.1)'sine ise başka bir nedenle yapılan tarama testi ile tanı konulmuştu.

Hastaların 33 (%47.1)'ünde yurt dışında bulunma/yaşama öyküsü mevcuttu. Altı (%18.2) hasta Suudi Arabistan'da, 5 (%15.2) hasta Almanya'da, 2'şer hasta (%6.0), Romanya, Hollanda, Rusya ve Ukrayna'da bulunmuştu. Kıbrıs, Bulgaristan, İsviçre, ABD, Fransa, Libya ve Moldova'da yaşama/bulunma öyküleri bulunan 1'er hasta vardı. Hastaların 5 (%15.1)'i yabancı uyrukluydu. Yabancı uyruklu hastalar Ruanda, Arnavutluk, Somali, Mozambik ve İran vatandaşlarıydı.

Dokuz kadın hastanın 6 (%66.7)'sı ev hanımı, 2 (%22.2)'si fuhuş çalışanı, 1 (%11.1)'i tezgahtar idi. Erkeklerin 14 (%23.0)'ü tanı sırasında işsizdi. Erkek hastaların 16 (%26.2)'sı inşaat işçiliği, su tesisatçılığı gibi işlerde çalışıyordu, 8 (%13.1)'i turist rehberi olarak, 8 (%13.1)'i otel, galeri işletmeciliği ve çiçekçilik gibi kendi iş yerinde çalışırken, 4 (%6.6)'ü şoför, 4 (%6.6)'ü masa başı çalışanı, 2 (%3.3)'si emekli olup, 3 (%4.9)'ü fuhuş sektöründe çalışmaktaydı ve 2 (%3.3) hasta da uyuşturucu satıcısıydı.

En sık bulaş yolu %80 ile korunmasız heteroseksüel cinsel ilişkiydi. Bunu %8.6 ile homoseksüel, %5.7 ile biseksüel ilişki ve %5.7 ile damar içi ilaç kullanımı izlemekteydi (Tablo 1).

Hastaların 59 (%84.3)'unun ilk başvuruları sırasında çeşitli şikayetleri mevcuttu. En sık rastlanılan semptom %84.8 oranında halsizlik ve kilo kaybı iken, bunu %57.6 ile öksürük, balgam, nefes darlığı gibi solunum yolu semptomları ve %44.1 ile ateş, terleme takip ediyordu. İlk başvuruda 18 (%30.5) hastada ishal/karın ağrısı şikayeti mevcuttu (Tablo 2). On bir (%15.7) hastanın tanı sırasında herhangi bir şikayeti yoktu. Hastaların 33 (%47.1)'ünde ilk tanı konulduğu sırada çeşitli fırsatçı infeksiyonlar vardı (Tablo 3).  Kronik ishali olan 5 hastada Cryptosporidium saptandı.

Hastaların 7 (%10.0)'sinde hepatit C virüsü (HCV) koinfeksiyonu, 8 (%11.4)'inde HBsAg, 28 (%40.0)'inde anti-HBs pozitifliği mevcuttu. HCV koinfeksiyonu olan 7 hastadan 3 (%42.8)'ünün damar içi ilaç kullanım öyküsü vardı. HCV koinfeksiyonu olan hastalardan 2'si eksitus oldu, 2 hasta yabancı uyrukluydu ve 2 hasta daha sonra takibe gelmedi. Takibe gelen bir HCV koinfeksiyonlu hastanın yapılan karaciğer biyopsisinde kronik hepatit bulguları tespit edildi; ancak hastanın CD4 sayısının 54/mm3 olması ve eş zamanlı dissemine tüberkülozunun bulunması nedeniyle HCV'ye yönelik tedavi başlanamadı. HBsAg pozitifliği olan hastaların 7'sinin transaminaz değerleri normaldi. Takiplerinde alanin aminotransferaz (ALT)-aspartat aminotransferaz (AST) değerlerinde yükseklik saptanmadı ve bunlar inaktif taşıyıcı olarak değerlendirildi. ALT ve AST yüksekliği olan 1 hastada bakılan hepatit B virüsü (HBV) DNA negatif bulundu.

Tanı konulduğunda ortalama CD4 sayısı 236 ± 257/mm3 (1-936) ve ortalama viral yük 6.6 x 107 ± 3.7 x 107/mm3 (323-2.3 x 108) idi. Hastaların 29 (%41)'unda tanı konulduğunda CD4 sayısı mm3'te 100'ün altındaydı.

Hastaların 44 (%62.8)'üne antiretroviral tedavi [(zidovudin + lamivudin) + efavirenz veya indinavir veya lopinavir/ritonavir] başlandı. Hastaların tedavi sonrası 2. ve 6. ay viral yük değerlerine bakıldı. Takibe gelen ve viral yük bakılabilen 17 hastanın 12 (%70.6)'sinde 2. ayda viral yük negatifleşirken, 21 hastanın tümünde 6. aydaki viral yük negatif idi. Antiretroviral tedavi başlanan 44 hastanın 9'u ilk 6 ay içerisinde eksitus oldu, bu hastaların başvurudaki ortalama CD4 sayısı 20 ± 11/mm3 (5-29) idi. Tedavi başlanan 6 hasta daha sonra takiplere gelmedi. Antiretroviral tedavi başlanan hastalarda tedavi öncesi CD4 sayısı 197 ± 237/mm3 (3-868) iken, hastaların 1. yıl CD4 sayısı 399 ± 272/mm3 (48-1093), 2. yıl CD4 sayısı 443 ± 312/mm3 (67-1150), 3. yıl CD4 sayısı 501 ± 383/mm3 (71-1409), 4. yıl CD4 sayısı 669 ± 404/mm3 (76-1367), 5. yıl CD4 sayısı 895 ± 419/mm3 (380-1403) olarak tespit edildi (Şekil 2). Takip sırasında viral yükü negatifleşen hastalarda viral yükte tekrar yükselme izlenmedi. Bu nedenle verilen antiretroviral ilaçlara direnç gelişmediği düşünüldü.

Tedavi başlanan ve 1 yıldan daha uzun süre takip edilen 29 hastanın 20 (%68.9)'sinde herhangi bir tedavi değişikliği yapılmadı. Altı hastada ilaç yan etkisi, 3 hastada uyum problemi nedeniyle toplam 9 hastada tedavide değişiklik yapıldı. Antiretroviral tedavi alan 44 hastanın 30 (%68.2)'unda tedavinin ilk haftalarında gastrointestinal yan etkiler görüldü. Ancak bu nedenle tedaviyi bırakan ya da tedavi değişikliği yapılan hasta olmadı. On hastada ileri dönemde çeşitli ilaç yan etkileri görüldü. Sekiz hastada trigliserid yüksekliği, 2 hastada lipodistrofi, 2 hastada kan şekeri yüksekliği, 1 hastada anemi, 1 hastada transaminaz yüksekliği gelişti. Hastaların başlangıç trigliserid değeri 148.4 ± 77.7 mg/dL (36-424) iken, tedavi sonrası 1. yıl sonunda trigliserid değeri 264.8 ± 244.9 mg/dL (92-1309) oldu. Tedavi başlandıktan sonraki trigliserid değerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı idi (p= 0.006).

Efavirenz kullanan bir hasta tedavi sürecinde hamile kaldı. Efavirenzin gebelik kategorisinin D olması nedeniyle gebelik sonlandırıldı.

Hastaların 15 (%21.4)'i ilk başvurusundaki tetkik aşamasında, 5 (%7.1)'i de takip sırasında olmak üzere toplam 20 (%28.6) hasta eksitus oldu. Ölen hastaların ilk başvurudaki CD4 sayıları 18 ± 12/mm3 (1-35), yaşayan hastalarınki ise 289 ± 264/mm3 (2-936) idi (p< 0.001).

Halen antiretroviral tedavi alan 29 hasta ve tedavisiz takip edilen 6 hasta olmak üzere 35 hasta düzenli olarak kontrole gelmektedir.

TARTIŞMA

AIDS günümüzde tüm dünyayı etkilemekle birlikte ülkemizdeki insidansı düşüktür ve her türlü korunmasız cinsel ilişki, damar içi ilaç kullanımı gibi riskli davranışa sahip kişilerde görülmektedir[1]. Olgularımızda korunmasız heteroseksüel cinsel ilişki %80 oranıyla en sık bulaş yoluydu.

Damar içi ilaç kullanan olgularda enjektörlerin ortak kullanımı ile HIV bulaşabilir. Literatürde damar içi ilaç kullanımı bulaşta %5-10 oranında sorumlu tutulmaktadır[1,3]. Hastalarımızın 4 (%5.7)'ünde damar içi ilaç kullanımı bulaş yolu olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada damar içi ilaç kullanımı %4.6 olarak bildirilmiştir[4].

Ülkemizde takip edilen hastaların çoğu erkektir[4]. Hastalarımızın %87'si erkekti ve yaklaşık yarısında yurt dışında yaşama/bulunma öyküsü bulunmaktaydı. Kadın hastalarımızın çoğu ev hanımıydı ve çoğuna hastalık (%66.7) eşlerinden bulaşmıştı.

Antiretroviral tedavinin uygulanması ile birlikte HIV infeksiyonlu hastalarda görülen fırsatçı infeksiyonların insidansında azalma gözlenmiştir. Bununla beraber günümüzde AIDS'li ya da fırsatçı infeksiyon gelişen hastaların birçoğu HIV ile infekte olduklarından habersizdir. Bu tür hastalar kliniğe geç ve ileri bir evrede sıklıkla fırsatçı infeksiyon ile başvurur[5].

HIV infekte hastalarda tüberküloz sıklıkla görülen bir fırsatçı infeksiyondur. Özellikle Afrika'da tüberküloz en sık görülen fırsatçı infeksiyon olarak bildirilmektedir[6,7]. HIV infeksiyonu tüberkülozun hem latent formunun reaktivasyonu, hem de primer infeksiyon için zemin hazırlamaktadır. Diğer fırsatçı infeksiyonlardan farklı olarak aktif tüberküloz, CD4 T lenfosit düzeyinden bağımsız olarak her evrede görülebilir[5]. Hastalarımızda en sık görülen fırsatçı infeksiyon tüberkülozdu ve %22.5 oranında saptandı. Bağışıklığın baskılanması ile (CD4 < 200/mm3) dissemine (miliyer) tüberküloz ile karşılaşılabilir. En sık karşılaşılan lokalize ekstrapulmoner form servikal lenfadenopatidir[5]. Hastalarımızdan 9'unda pulmoner tüberküloz, 2'sinde ekstrapulmoner tüberküloz saptandı. Bir hastada dissemine tüberküloz mevcuttu. Ekstrapulmoner tüberküloz saptanan 2 hastada da servikal lenf bezi tüberkülozu vardı. Tüberküloz saptanan 11 hastanın 8'inde HIV infeksiyonu tanısı göğüs hastalıkları bölümü tarafından konulmuştu. Tüberküloz görülen olgular hastalığın farklı evrelerindeydi.

Tüberküloz tedavisi HIV infeksiyonlu olmayan hasta popülasyonunda olduğu gibidir; ancak rifamisinler proteaz inhibitörleri ve nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörleri ile sitokrom p450'yi indükleyerek etkileşime girdiğinden bu hasta grubunda rifabutin tercih edilir[7]. Hastalarımızın tedavisinde rifabutin temin edilememesi nedeniyle güçlük yaşandı ve antiretroviral tedavi bir süre ertelenerek öncelikle tüberküloz tedavi edildi. Tüberküloz HIV infeksiyonu olan hastalarda ölüm nedenlerinin başında gelmektedir[7-9]. Bizim hastalarımızda da pulmoner tüberküloz tanısı konulan 9 hastanın 5'i kaybedilmiştir.

Pneumocystis jiroveci'nin etkeni olduğu pnömoninin (PCP) insidansı antiretroviral tedavi ve profilaksi sonrasında azaldıysa da çoğu hasta, PCP ile kliniğe başvurduğu zaman HIV infeksiyonlu olduğunu öğrenmektedir. CD4 T lenfosit sayısı 200/mm3'ün altına düşen HIV infeksiyonlu hastalar PCP için risk altındadır. HIV ile infekte hastada en sık pnömoni nedenlerinden biri P. jiroveci'dir[5,8,9]. Hastalarımızın %17'sinde klinik ve radyolojik bulgularla PCP düşünülerek tedavi başlandı ve tedaviye yanıt olması nedeniyle PCP olduğu kabul edildi. Bu hastaların tümünde CD4 sayısı mm3'te 200'ün altındaydı. PCP için mikrobiyolojik doğrulama yapılması mümkün olmadı.

Ülkemizde yayınlanan diğer vaka serilerinde de çalışmamızla benzer olarak PCP ve tüberküloz en sık fırsatçı infeksiyonlar olarak bildirilmektedir[4].

Orofarengeal kandidiyaz ilerlemiş immünsüpresyonun bir göstergesi olup, sıklıkla CD4 sayısı < 200/mm3 olan HIV infeksiyonlu hasta grubunda gözlenir[5]. Olgularımızda 3. sıklıkla görülen fırsatçı infeksiyon orofarengeal kandidiyazdı ve 7 hastanın 6'sında CD4 sayısı 200/mm3'ün altında iken, 1'inde 275/mm3'tü.

HIV ile HBV ve HCV'nin bulaşma yollarının benzer olması nedeniyle koinfeksiyonlarla sık karşılaşılmaktadır. HIV ile infekte hastalarda HBV infeksiyonu toplumdakine göre 10 kat daha fazla görülmektedir. Özellikle damar içi uyuşturucu kullananlarda HCV koinfeksiyonunun oranı %50'ye kadar çıkmaktadır[10,11]. Olgularımızın 7 (%10.0)'sinde anti-HCV, 8 (%11.4)'inde HBsAg pozitifliği saptanmış olup, bu oranlar toplumdakine göre daha yüksektir. HBsAg pozitifliği saptanmış olan hastaların tümü inaktif taşıyıcıydı. Kronik hepatit C tanısı konulan bir hastaya CD4 değerinin 54/mm3 olması ve eş zamanlı dissemine tüberkülozunun bulunması nedeniyle hepatit C'ye yönelik tedavi başlanması mümkün olmamıştır.

Günümüzde AIDS tedavisinin ana amacı CD4 T hücre sayısını 200/mm3'ün üzerinde tutmak, HIV viral replikasyonunu kanda ölçülemeyecek seviyeye indirmek ve fırsatçı infeksiyonlara engel olmaktır. Antiretroviral ilaçlar ile HIV replikasyonu kanda ölçülemeyecek seviyeye getirildiğinde CD4 T hücreleri düzenli bir şekilde artmaya başlamaktadır. Optimal tedavi ile viral yük 6 ay içinde saptanamayacak düzeye inmelidir[8,12]. Tedavi başlanan ve tedaviye uyumlu hastaların takibinde, viral replikasyonun baskılandığı ve yıllar içinde immünrekonstrüksiyona bağlı olarak CD4 düzeylerinde artış olduğu izlenmiştir.

Antiretroviral tedavi sırasında çeşitli ilaç yan etkileri görülebilmektedir. Bulantı-kusma gibi gastrointestinal yan etkiler bunların başında gelmekte, ancak tedavinin 4.-6. haftalarında geçmektedir. Bulantı zidovudin içeren rejimlerde sıktır[8,13]. Olgularımızda da tedavinin ilk haftalarında bulantı-kusma sık olarak görülmüş ve ilerleyen haftalarda bu şikayet kaybolmuştur. Lipid metabolizmasındaki bozukluklar proteaz inhibitörü kullanan hastalarda daha sıktır[8,13]. Olgularımızda da tedavi sonrası trigliserid değerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı saptandı ve 6 hastada trigliserid düzeyinin 500 mg/dL'nin üzerine çıkması ve lipid düşürücü ilaç tedavisine rağmen trigliserid yüksekliğinin devam etmesi nedeniyle tedavide değişiklik yapıldı. Proteaz inhibitörlerinden indinavirin günde 3 kez alınması gerekliliği, lopinavir/ritonavirin ise buzdolabında saklanma zorunluluğu nedeniyle 3 hastada tedaviye uyum sorunu yaşanmış ve günde tek doz kullanılan efavirenze geçilmiştir.

Kişilerin infekte olmasını takiben HIV taşıyıcılığı 7-10 yıl sürmektedir. Bu 7-10 yıl sürecinde HIV taşıyıcısında günde 1-10 milyar arasında HIV üretilmekte ve bunun sonucu olarak CD4 hücreleri yavaş yavaş azalmaya başlamaktadır. CD4 hücrelerinin kan seviyeleri mL'de 200 (200/mm3)'ün altına düşünce AIDS tablosu ortaya çıkmaktadır. AIDS hastası fırsatçı infeksiyonlara karşı vücudunu koruyamadığından tedavi edilmezse 1-2 yıl içinde ölmektedir[12]. Ölen hastaların tümünde ilk başvurudaki CD4 değeri 50/mm3'ün altındaydı. İlk başvuruda CD4 sayısı 50/mm3'ün altında olan 31 hastanın 27'sinde fırsatçı infeksiyon saptanmış ve bu hastaların 15 (%21.4)'i daha tetkik aşamasında iken, 5 (%7.1) hasta da takip sırasında kaybedilmiştir. Yaşayan hastalarda ilk başvurudaki ortalama CD4 sayısı 289/mm3 iken, ölen hastalarda 18/mm3 olarak bulunmuştur (p< 0.001). Güven ve arkadaşlarının çalışmasında da CD4 hücre sayısı sağkalımın önemli bir belirleyicisi olarak saptanmıştır[4].

Sonuç olarak; takip edilen hastaların çoğu erkekti ve en sık bulaş yolu korunmasız heteroseksüel cinsel ilişkiydi. Tüberküloz ve PCP en sık görülen fırsatçı infeksiyonlardı. HIV infeksiyonunda erken tanı konulan ve uygun zamanda tedaviye başlanan hastalarda yaşam süresi artmaktadır. Tedavinin düzenli ve kesintisiz sürdürülmesi ile virüs yükünün baskılanması ve CD4 sayısının artması sağlanmaktadır.

KAYNAKLAR

  1. UNAIDS/WHO. 2008 Report on the global AIDS epidemic. Chapter 2: Status of the global HIV epidemic. Accessed date: 10 August 2008. Available from: http://data.unaids. org/pub/GlobalReport/2008/jc1510_2008_global_report_ pp29_62_en.pdf
  2. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistikleri, 2007.
  3. Leblebicioğlu H. HIV/AIDS: Epidemiyoloji. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:7-9
  4. Güven GS, Çakır B, Tezcan S, Tanrıöver MD, Dokuzoğuz B, Baykam N ve ark. HIV/AIDS hastalarında yaşam süresi üzerine etkisi olan faktörlerin incelenmesi: İki merkezden 15 yıllık takip sonuçları. Türk HIV/AIDS Dergisi 2004;7:119-25.
  5. Mete B, Tabak F. HIV ile infekte hastada fırsatçı infeksiyonlar. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:54-61.
  6. Brassard P, Remis RS. Incidence of tuberculosis among reported AIDS cases in Quebec from 1979 to 1996. CMAJ 1999;160:1838-42.
  7. World Health Organization. TB/HIV FACTS 2008. Accessed date: 10 August 2008. Available from: http://www.who.int /tb/challenges/hiv/tbhiv_facts08_en.pdf
  8. Management of HIV Infection and Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents. World Health Organization 2007. www.searo.who.int/hiv-aids
  9. UNAIDS/WHO. 2008 Report on the global AIDS epidemic. Chapter 5: Treatment and care: Unprecedented progress, remaining challenges. Accessed date: 10 August 2008. Available from: http://data.unaids. org /pub/GlobalReport/ 2008/jc1510_2008_global_report_pp129_158_ en.pdf
  10. Soriano V, Puoti M, Peters M, Benhamou Y, Sulkowski M, Zoulim F, et al. Care of HIV patients with chronic hepatitis B: Updated recommendations from the HIV-hepatitis B virus International Panel. AIDS 2008;22:1399-410.
  11. Ertem E. B hepatiti ve C hepatitinin HIV ile birlikte infeksiyonu. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:44-52.
  12. Afacan Y, Menteş TU. AIDS tedavisi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:85-92.
  13. Örmen B,Türker N. Antiretroviral ilaçların yan etkileri. İnfeksiyon Dergisi 2006;20:219-26.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence

Doç. Dr. Ayşe ERBAY

Belkıs Sokak No: 9/9

06660 Küçükesat, Ankara-Türkiye

E-posta: aerbay@ttmail.com, ayseerbay@gmail.com

Yazdır