Yazdır

Nozokomiyal Kandida İnfeksiyonları: Mikrobiyolojik ve Klinik Özellikleri

Behice KURTARAN1, Ayşe Seza İNAL1, Aslıhan CANDEVİR1, Filiz KİBAR2, Yeşim TAŞOVA1,
Gülşah SEYDAOĞLU3, Neşe SALTOĞLU1, Hasan Salih Zeki AKSU1


1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Laboratuvarı, Adana, Türkiye

3 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

ÖZET

Giriş: Son yıllarda Candida'ya bağlı nozokomiyal infeksiyonlar önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Fungal infeksiyonların tanı ve tedavilerinin güç olması, sağlık maliyetini de artırmaktadır. Bu çalışma hastanemizdeki nozokomiyal kandida infeksiyonlarının sıklığını, etken Candida türlerini ve duyarlılık paternlerini tespit etmek amacıyla yapılmıştır.

Hastalar ve Metod: Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1 Ocak 2004-30 Haziran 2004 tarihleri arasında yatarak izlenen ve Candida türüne bağlı nozokomiyal infeksiyonu olan hastalar dahil edilmiştir. Nozokomiyal infeksiyon tanısında CDC kriterleri kullanılmıştır. İnfeksiyon etkeni olarak izole edilen Candida suşları ID32C ile tür tayini ve ATB Fungus 2 (Biomerieux, Fransa) ile duyarlılık testlerine tabi tutulmuştur. Sonuçların analizinde SPSS versiyon 12.0 paket program kullanılmıştır. Grupların karşılaştırılmasında Student's t-test ve ki-kare testleri kullanılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya alınan 160 hastanın 42 (%26.3)'sinde kandidemi, 104 (%65.0)'ünde üriner infeksiyon  ve 14 (%8.7)'ünde diğer nozokomiyal infeksiyonlar saptanmıştır. En sık görülen Candida türü C. albicans (%50.6) olup, bunu C. glabrata (%16.3), C. tropicalis (%16.3), C. parapsilosis (%10.0), C. krusei (%3.1), C. lusitaniae (%1.2) ve birer izolat ile C. kefyr, C. sake ve C. pulcherrima izlemiştir. Amfoterisin B'ye karşı direnç saptanmamıştır (MİK ≤ 1 µg/mL duyarlı). Flukonazole direnç oranı C. albicans için %4.3, albicans dışı türler için %15.6 olarak belirlenmiş, itrakonazol direnci ise C. albicans'ta %11.4, albicans dışı türlerde ise %26.5 gibi yüksek oranda bulunmuştur. Flukonazole dirençli 13 izolatın 12 (%92.3)'sinde itrakonazole çapraz direnç saptanmıştır.

Sonuç: Tespit ettiğimiz yüksek azol direnci azollerin klinikte uygunsuz kullanımının bir göstergesi olarak kabul edilebilir ve bu konuya dikkati çekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Candida, İnfeksiyon, Antifungal, Duyarlılık

SUMMARY

Nosocomial Candida Infections: Microbiological and Clinical Features

Behice KURTARAN1, Ayşe Seza İNAL1, Aslıhan CANDEVİR1, Filiz KİBAR2, Yeşim TAŞOVA1,
Gülşah SEYDAOĞLU3, Neşe SALTOĞLU1, Hasan Salih Zeki AKSU1


1 Department of Clinical Bacteriology and Infectious Diseases, Faculty of Medicine, University of Cukurova,

Adana, Turkey

2 Central Laboratory, Faculty of Medicine, University of Cukurova, Adana, Turkey

3 Department of Biostatistical, Faculty of Medicine, University of Cukurova, Adana, Turkey

Introduction: Nosocomial infections due to Candida show significant mortality and morbidity in recent years. Since the diagnosis and treatment of fungal infections are difficult, they also add economical load to the healthcare. This study was designed to determine the epidemiology and anti-fungal sensitivity patterns of nosocomial Candida infections in our hospital.

Patients and Methods: The patients hospitalized in the Cukurova University, Medical Faculty Hospital between 1 January 2004 and 30 July 2004  with nosocomial Candida infection were included in the study. CDC criteria were used for diagnosis of nosocomial infections. Candida spp. isolated as responsible from the nosocomial infection were investigated with ID32C (Biomerieux, France) for species identification. ATB Fungus 2 (Biomerieux, France) was used for antifungal susceptibility. SPSS 12.0 was used for data analysis. Student's t-test and chi-square tests were used for statistical analysis.

Results: A total of 160 patients were involved. In patients with candidiasis, the site of infection and their frequency were determined as bloodstream, urinary tract and other sites, being 42 (26.3%), 104 (65.0%) and 14 (8.7%) respectively. C. albicans (50.6%) that was the most prominent Candida species was followed by C. glabrata (16.3%), C. tropicalis (16.3%), C. parapsilosis (10.0%), C. krusei (3.1%), C. lusitaniae (1.2%) and one isolate each of C. kefyr, C. sake and C. pulcherrima. All isolates were sensitive to amphotericin B (MIC ≤ 1 µg/mL). Fluconazole resistance was 4.3% and 15.6% for C. albicans and for species other than C. albicans respectively. Resistance to itraconazole was found to be higher, which was 11.4% for C. albicans and 26.5% for other species. Cross resistance to itraconazole was determined in 12 of 13 (92.3%) isolates which were resistant to fluconazole.

Conclusion: The high resistance to azoles which can be considered as an indicator of inappropriate antifungal therapy should be taken into consideration.

Key Words: Candida, Infection, Antifungal, Susceptibility

Geliş Tarihi/Received: 21/02/2009 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 06/03/2009

GİRİŞ

Günümüzde, alınan tüm kontrol önlemlerine karşın hastane infeksiyonları önemli bir sağlık sorunu olma özelliğini korumaktadır. Hastane infeksiyonlarını önlemek için öncelikle problemin boyutunu anlamak gerekmektedir. Bunun için de sık görülen patojenleri ve mikroorganizmaların antibiyotiklere duyarlılık durumlarını bilmek gerekmektedir.

Son 10 yıldır, hastane infeksiyonu etkenlerinde büyük değişiklikler olduğu ve fungal infeksiyonların sıklığının arttığı görülmektedir[1-5]. Fungal hastane infeksiyonları, önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır[6,7]. Bu infeksiyonlar çoğunlukla fırsatçı olarak ortaya çıkmakta ve özellikle altta ciddi bir hastalığın bulunduğu ve konağın savunma faktörlerinin kırıldığı durumlarda önemli sonuçlara yol açmaktadır. Hastane kökenli kandidemi tablosunun, hastanın yatış süresini 30 gün daha uzattığı ve bu infeksiyona bağlı mortalitenin %35 ve üzerinde olduğu bildirilmiştir[8-10].

Candida türlerinin neden olduğu nozokomiyal infeksiyonların başında kandidemi ve üriner sistem infeksiyonları gelmektedir. Bunu pnömoni, kardiyovasküler sistem infeksiyonları ve kulak-burun-boğaz infeksiyonları izlemektedir.

Antifungal direnç mekanizmalarının ortaya konulmasından sonra dirençli suşların in vitro olarak belirlenmesi ihtiyacı doğmuştur. "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" Candida türlerinin duyarlılık testlerini standardize etmiştir[11]. 2002 yılında antifungal duyarlılık yöntemleri için M27-A2 kodu ile yöntem standardizasyonuna gidilmiştir. "European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)" antifungal duyarlılık testleri için farklı özellikler taşıyan yöntemler geliştirmiştir. CLSI flukonazol, itrakonazol ve flusitozin için standart yöntemle direnç noktalarını belirlemiştir. Bu yöntem, amfoterisin B'ye dirençli Candida ve Cryptococcus'ları tespit etmede sınırlı başarı göstermektedir[12].

ID32C stripleri 32 bölmeli ve asimilasyon testleri için her bir bölmesinde ayrı bir karbonhidrat substratı içeren standardize edilmiş maya identifikasyon kitleridir ve Avrupa ülkelerinde kullanılmaktadır. ID32C ile doğru tanımlama, sık soyutlanan mantar türlerinde ek testlere ihtiyaç duyulmadan %86 oranında bulunmuştur. Nadir görülen ve fenotipik benzerlik gösteren türlerde hatalı sonuç ya da identifikasyon sorunu nedeniyle ek testler gerekebilmektedir[13,14].

ATB Fungus (API-bioMerieux, Marcy I'Etoile, France), Mycostandart (Institut Pasteur, Paris, France) ve Mycototal (Behring Diagnostic, Rueil-Malmaison, France) yöntemleri M27-A yöntemi ile uyumlu olarak geliştirilmiş benzer yöntemlerdir. ATB Fungus 2 stripleri Candida ve Cryptococcus neoformans'ın antifungal ajanlara duyarlılığını yarı katı bir vasatta ve mikrodilüsyon için önerilen yöntemlerle belirleyebilmektedir ATB Fungus %96.6'lık tekrarlanılabilirliliği, %95.4'lük kullanılabilirliliği ve referans değerleri ile %91.7 gibi iyi bir uyum sergilemesiyle güvenilir ve kullanılabilir bir yöntem olarak belirlenmiştir[15,16].

Bu çalışmada hastanemizdeki nozokomiyal kandida infeksiyonlarının türleri, etken Candida türleri ve duyarlılık paternlerini yukarıda belirtilen yöntemler ile belirleyerek ampirik tedavide kullanılacak ajanların planlanması için veri oluşturmak amaçlanmıştır.

HASTALAR ve METOD

Çalışma prospektif olarak planlanmış ve çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi servis ve yoğun bakımlarında 1 Ocak 2004-30 Haziran 2004 tarihleri arasında yatırılarak izlenen, kan ve diğer vücut örneklerinin en az birinde infeksiyon etkeni olarak kabul edilen Candida türleri üreyen erişkin hastalar dahil edilmiştir.

1 Ocak 2004-30 Haziran 2004 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen klinik örneklerde Candida üremesi saptanan hastalar izlendikleri klinikte değerlendirilmiş, üremenin infeksiyon etkeni olduğu belirlendikten sonra bu olgular çalışmaya dahil edilerek demografik verileri derlenmiş, etken olarak tanımlanan suşların tür tayini ve duyarlılık testleri yapılmıştır.

Tanımlar

Nozokomiyal infeksiyonlar, "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)"ın hastane infeksiyonu tanımlarına göre tanımlanmıştır.

İdrarında Candida türleri üreyen hastalarda kolonizasyon ve kontaminasyon ayırıcı tanısı yapılmış ve kandidürinin infeksiyon ile ilişkilendirildiği hastalar çalışmaya alınmıştır.

Çalışma Değişkenleri

Altta yatan hastalıklar [diabetes mellitus, serebrovasküler olay, kronik böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, hematolojik ve solid organ maligniteleri, kemik iliği ve solid organ transplantasyonları, yanık, insan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu, kardiyovasküler hastalık ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı], nötropeni (< 500/mm3 nötrofil sayısı), son 1 ay içinde steroid kullanım öyküsü, intravasküler ve üriner sisteme yönelik kateter kullanımı, son 3 ay içerisinde majör cerrahi girişim öyküsü, total parenteral beslenme uygulanması, hemodiyaliz öyküsü, pankreatit varlığı, mekanik ventilasyon, son 1 hafta içinde kan transfüzyonu kaydedilmiş ve değerlendirmeye tabi tutulmuştur.

Üreme süresi, hastanın hastaneye yatışından sonra kaçıncı günde alınan klinik örnekte Candida ürediğini gösteren süre olarak kaydedilmiştir.

Kandidemi sonrası 30 gün içinde ölümler, kandidemi ile ilişkilendirilebilen mortalite olarak değerlendirilmiştir[17].

Mikrobiyolojik Teknikler

Merkez Laboratuvarı mikrobiyoloji bölümüne kültür için gönderilen klinik örneklerin [kan, idrar, plevral sıvı, asit sıvısı, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve yara sürüntüsü] sabouraud dekstroz agar (SDA) dahil olacak şekilde uygun besiyerlerine ekimi yapılmıştır[18].

Candida albicans ön tanısı için germ tüp testi yapıldıktan sonra suşlar Merck firmasına ait Nickerson Candida elektif agarda (maya ekstraktı, pepton, glisin, D (+) glukoz, bizmut sülfit indikatörü, agar-agar) pasajlanarak +2-8°C'de saklanmıştır.

İzole edilen maya mantarları daha sonra ID32C ile tür tayini ve ATB Fungus 2 (Biomerieux., Fransa) ile duyarlılık testlerine tabi tutulmuştur.

ID32C 29 asimilasyon testi (karbonhidratlar, organik asitler ve aminoasitler), bir duyarlılık testi (siklohekzimid), bir kalorimetrik test (eskülin) ve bir negatif kontrol substratı içeren 32 kuyucuklu, tek kullanımlık plastik stripler içermektedir. Her bir izolatın belirlenmiş kolonilerinden bir kısmı, aseptik olarak stok kültüre inoküle edilmiştir. Homojenizasyondan sonra, inokülum süspansiyonu stripteki kuyucuklara inoküle edilmiş, stripin kapağı kapatılarak sistem 30°C'de 24-48 saat inkübe edilmiş ve stripler 24 ve 48. saatlerde gözle ve otomatize sistemle değerlendirilerek kuyucuklarda bulanıklığın varlığına göre pozitif ve negatif olarak tanımlanmıştır. Sonuçlar, numerik biyokodlara dönüştürüldükten sonra izolatlar ID32C Analitik Profil İndeksi kullanılarak tanımlanmıştır. Çalışmamızda 48 saatlik inkübasyonun ardından Candida sake olarak belirlenmiş olan 3 izolat 24 saatlik ek inkübasyonu takiben Candida parapsilosis olarak adlandırılmıştır. Ancak 2 izolat (C. sake ve C. pulcherrima) inkübasyon süresinin uzatılmasına ve asimilasyon testlerinin tekrarlanmasına rağmen aynı şekilde kodlanmış ve etken olarak kabul edilmiştir.

ATB Fungus 2 stripleri karşılıklı 16 çift kuyucuktan oluşur. Pozitif kontrol olarak kullanılan ilk çift kuyucuktan sonraki 15 çift kuyucuk çeşitli konsantrasyonlarda 4 antifungal ilacı içermektedir. Bu konsantrasyonlar minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerini belirlemeye yarar. Antifungal ilaçlar, 5-flusitozin, amfoterisin B, flukonazol ve itrakonazol olarak sıralanmıştır. Test edilen mantar ile hazırlanmış süspansiyondan 20 µL kültür vasatına (ATB F2 vasatı) aktarılmıştır. Homojenize edilen bu vasattan stripin her bir kuyucuğuna 135 µL olacak şekilde inoküle edilmiş, Candida türleri için 24 saat (± 2 saat) inkübasyon uygulanmıştır. Candida suşları için kontrol kuyucuklarındaki üreme yeterli değilse stripin okunması güç ya da imkansız olduğundan strip 24 saat inkübasyondan sonra yeniden okunmuştur. İnkübasyon aerop koşullarda ve 35°C (± 2°C)'de yapılmıştır.

Üretici firmanın önerisine göre amfoterisin B için MİK, üremenin tamamen inhibe olduğu (skor= 0) en düşük konsantrasyon, flukonazol, itrakonazol ve 5-flusitozin için ise, kalıntı üremelerin varlığı nedeniyle, 0, 1 ya da 2 skorunun elde edildiği en düşük ilaç konsantrasyonu olarak kabul edilmiştir.

Flukonazole intrensek direnci olan Candida krusei için test sistematik olarak dirençli şeklinde yorumlanmıştır.

Hastaların demografik verileri, risk faktörleri, altta yatan klinik durumları ile tür tayini ve duyarlılık testlerinin sonuçlarının analizi SPSS versiyon 12.0 paket program ile yapılmıştır. Grupların karşılaştırılmasında Students t-test ve ki-kare testleri kullanılmıştır. Veriler ortalama ± standart sapma, ortanca, alt değer, üst değer, sayı ve yüzde olarak gösterilmiştir. p< 0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Hastaların karakteristik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Hastaların 124 (%77.5)'ü yoğun bakımlarda (dahiliye, reanimasyon, nöroloji, beyin cerrahi, genel cerrahi), 5'i onkoloji servisinde olmak üzere geri kalan 36 (%22.5)'sı ise servislerde izlenmiştir. Hastalardan 21 (%13.1)'inde solid organ malignitesi, 9 (%5.6)'unda hematolojik malignite mevcuttu.

Çalışmaya alınan 160 hastanın 42 (%26.3)'sinde kandidemi, 104 (%65.0)'ünde üriner infeksiyon ve 14 (%8.7)'ünde diğer nozokomiyal infeksiyonlar saptanmıştır (Tablo 2).

Yoğun bakımda izlenen hastalar ile servislerde izlenen hastalar arasında Candida türlerinin dağılımı açısından fark saptanmamıştır. En sık görülen Candida türü C. albicans (%50.6) olup, bunu C. glabrata (%16.3), C. tropicalis (%16.3), C. parapsilosis (%10.0), C. krusei (%3.1), C. lusitaniae (%1.2) ve birer izolat ile C. kefyr, C. sake ve C. pulcherrima izlemiştir. Candida türlerinin dağılımı şematik olarak Şekil 1'de gösterilmiştir.

Kandidemisi olan ve olmayan gruplarda tür dağılımı Tablo 3'te gösterilmiştir. C. parasilosis'in diğer türlere göre daha yüksek oranda kandan soyutlandığı belirlenmiştir (p= 0.01). C. parapsilosis'in %68.8'i kan kültürlerinden soyutlanmıştır.

Soyutlanan 160 Candida suşundan 134'üne antifungal duyarlılık testi yapılmıştır. Test yapılan suşların 70 (%52.2)'i C. albicans olarak identifiye edilmiştir. Duyarlılık testi yapılan türlerde flusitozin, amfoterisin B, flukonazol ve itrakonazol duyarlılığına bakılmıştır. Soyutlanan türlere göre ilaç direnci Tablo 4'te özetlenmiştir.

C. parapsilosis'te hiçbir antifungal ilaca direnç saptanmadığı, C. krusei'nin intrensek dirençli olması nedeniyle tüm izolatlarda flukonazole dirençli olduğu, bir suş dışında flusitozin direnci olmadığı dikkati çekmiştir. Amfoterisin B için MİK ≤ 1 µg/mL duyarlı olarak kabul edildiğinde hiçbir türün bu ilaca dirençli olmadığı saptanmıştır.

Kandidemisi olan ve olmayan grupta hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi arasında istatistiksel fark bulunamamıştır. Yatış tarihinden sonra ortalama üreme süresi bütün hastalar için 20.0 (± 18.5) gün olup, kandidemili hastalarda bu süre daha geç olarak belirlenmiştir (p< 0.001). Kandidemisi olan hastalarda ortalama üreme süresi 28.7 ± 25.4 [median: 17.5 (2-107)] gün iken, diğer kandida infeksiyonlarında ortalama süre 16.9 ± 14.2 [median: 12.50 (2-61)] gün olarak belirlenmiştir. C. parapsilosis üreyen hastalarda hastanede ve yoğun bakım ünitesinde daha uzun süreli yatış ve üreme süresinde uzunluk dikkati çekmiştir (p= 0.027) (Tablo 5).

 

Takip edilen hastaların 76 (%47.5)'sı eksitus olmuştur. Çalışmada kabul edilen tanıma göre ölümlerin %89 (n= 68)'unun kandida infeksiyonuna eşlik ettiği belirlenmiştir. Mortalite üzerine etkili risk faktörlerinin diğer nedenlere bağlı ölüm risk faktörlerinden bağımsız olarak irdelenebilmesi için hesaplamalar 30 günden sonra kaybedilen hasta sayısı (n= 8) çıkarılarak 152 hasta üzerinden yapılmıştır. Kandidemi olan ve olmayan hasta grupları arasında 30 gün içerisindeki mortalite oranı açısından fark olmadığı gösterilmiştir (sırasıyla %52.4'e karşı %39, p> 0.05).

TARTIŞMA

Bu çalışma nozokomiyal infeksiyon etkeni Candida türlerinin tanımlanmasına ve öneminin vurgulanmasına yönelik olarak planlanmış prospektif tanımlayıcı bir çalışmadır.

Özellikle kandidemi başta olmak üzere diğer nozokomiyal kandidal infeksiyonların en sık etkeni C. albicans olarak bilinmekle birlikte, bu çalışmada da görüldüğü gibi diğer Candida türleri de etken olarak karşımıza çıkmaktadır[19,20]. Yaptığımız çalışmada soyutlanan Candida türleri içinde C. albicans en sık görülen tür olmakla birlikte (%50.6), bu oranın albicans dışı türler lehine arttığı dikkati çekmektedir. Geçmişte hastanemizde rutin tür tayini ve duyarlılık testlerinin yapılamamış olması nedeniyle Candida türlerinin insidansındaki değişiklik ve albicans ve albicans dışı türler arasında dönüşüm ile ilaç duyarlılıklarındaki değişim konusunda oranlamalar ve karşılaştırma yapılamamaktadır. Özellikle albicans-dışı türler içinde en sık soyutlanan C. tropicalis (%16.3) ve C. glabrata (%16.3), flukonazole hızla direnç geliştirebilen ve direnç oranları yıllar içinde artan izolatlar olup, ilaç direnci ve tedavi sorunlarını da beraberinde getirmektedir[21-23].

Kandidemi tüm hastalarımızın %26.2'sinde saptanmıştı. Çoğunluğu yoğun bakımda izlenen hastalardan (%76.2) en sık olarak C. albicans (%42.9), 2. sıklıkta C. parapsilosis (%26.2) soyutlanmıştır. C. parapsilosis'in albicans dışı diğer türlere göre daha yüksek oranda olduğu ve %68.8'inin kan kültürlerinden soyutlandığı belirlenmiştir (p= 0.01). C. parapsilosis literatürde kateter kullanımı ve total parenteral beslenme ile ilişkili ve dolaşım sistemi infeksiyonlarından sorumlu tutulan tür olarak anılmaktadır[6]. Bu bulgular Türkiye'de yapılmış bazı çalışmalara benzerdir[24-26].

Kandidemi önemli bir tıbbi sorundur ve insidansı son 3 dekadda artmıştır[7]. Çeşitli çalışmalarda kandidemiye atfedilmiş mortalite %60-80 gibi yüksek oranlarda rapor edilmiştir[27,28]. Farklı çalışmalarda kandidemi ile ilişkilendirilmiş mortalite için, mortalite sırasında kandidemi nedeniyle tedavi alma, kandideminin tespit edilmesinden sonraki 1-3 ay içerisinde olan mortalite gibi farklı tanımlar kullanılmıştır. Bizim serimizde Candida'ya atfedilen mortalite üremeden sonraki 1 ay içerisinde olan mortalite olarak kabul edilmiştir[17,29]. Buna göre mortalite, kandidemili hastalarda %52.4, diğer kandidal infeksiyonlarda %39 ve total mortalite %42.5 olarak hesaplanmıştır. Bu oran önceki çalışmalara benzerdir[29].

Çalışmamızda flukonazole direnç oranı C. albicans için %4.3, albicans dışı türler için %15.6 olarak belirlenmiştir. Arıkan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada C. albicans'ta direnç oranı %30 kadar yüksek bulunmuşken, Türkiye'de yapılan başka bir çalışmada C. albicans suşlarında flukonazole direnç %2.5 olarak belirlenmiştir[30,31]. Diğer bir çalışmada C. albicans'ta flukonazol direnci %1.2, itrakonazol direnci %0.9 olarak bildirilmiştir[32]. Chen ve arkadaşlarının geniş hasta grubu ile yaptığı bir başka çalışmada dolaşım sisteminden soyutlanan Candida türlerinde flukonazol direnci %0.7 gibi düşük bir oranda saptanmıştır[33]. Bu farklılıklar her hastanenin kendi verilerini elde etmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bunun dışında tespit ettiğimiz yüksek azol direnci azollerin klinikte uygunsuz kullanımının bir göstergesi olarak kabul edilebilir ve bu konuya dikkati çekmektedir. Özellikle üriner sistemden soyutlanan Candida türlerinde infeksiyon, kolonizasyon ve kontaminasyon ayrımının uygun yapılmaması nedeniyle sık sık azol kullanılması, antifungal tedavinin etkinliğini gelişen ve gelişmekte olan direnç nedeniyle tehdit etmektedir.

C. glabrata kolaylıkla azol direnci geliştirebilen bir türdür ve yapılan çalışmalarda nozokomiyal infeksiyonlarda görülme sıklığı artmaktadır[32]. Soyutlanan C. glabrata türlerinin hiçbirinde sevindirici olarak flukonazole direnç saptanmamıştır. Bu durumun hasta popülasyonumuzda, flukonazol profilaksisine ihtiyaç gösteren hasta grubunun (örn. HIV ile infekte hastalar ile transplant hastaları) olmayışından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Çalışmamızda dikkatimizi çeken bir nokta da itrakonazol direncinin C. albicans'ta %11.4, albicans dışı türlerde ise %26.5 gibi yüksek oranda bulunmasıdır. Flukonazole dirençli 13 izolatın 12 (%92.3)'sinde itrakonazole çapraz direnç saptanmıştır. Flukonazol ile itrakonazol arasında çapraz direnç sık görülen bir durum değildir (özellikle C. glabrata için)[34]. Bu çapraz dirençten sorumlu mekanizmanın sıklıkla efluks olduğu çalışmalarda gösterilmiştir[35]. Bu gözlem flukonazole dirençli izolatlarda yeni triazollerin (vorikonazol, ravukonazol gibi) etkisi konusundaki endişeleri artırmaktadır. Yeni ve eski triazoller arasındaki çapraz direncin kanıtları, yapılan in vitro çalışmalarla gösterilmiştir[36].

Çalışmamızda amfoterisin B in vitro en aktif ilaç olarak bulunmuştur. Pek çok çalışmada flukonazole dirençli suşların özellikle de C. krusei'nin in vitro olarak amfoterisin B'ye dirençli olduğu bildirilmektedir[35,37,38]. C. krusei ile infekte olanlar da dahil olmak üzere hastalarımızın hiçbirinde amfoterisin B direnci saptanmamıştır. Amfoterisin B ile flukonazol direnç oranı arasındaki bu farkın, antifungal etki mekanizmalarından, kullanım sıklığındaki farktan, ilaca direncin farklı moleküler mekanizmaların oluşundan kaynaklanması mümkündür[18]. Ancak CLSI yöntemi kullanılarak elde edilen amfoterisin B MİK değerlerinin aralığı dar olduğundan, bu yöntemin klinik olarak amfoterisin B'ye dirençli Candida izolatlarını belirleme kapasitesi düşüktür ve sonuç olarak amfoterisin B direncinin gerçek prevalansı bilinmemektedir[21,35].

Candida izolatlarının %90.3'ü flukonazole hassas olarak belirlenmiştir. Serimizdeki hasta grubu içinde az sayıda hematolojik kanser ve kemik iliği nakli yapılan hasta olması ve yoğun bakımda izlenen hastalarımızda flukonazol profilaksisinin yapılmayışının duyarlılığı olumlu etkilediğini düşünmekteyiz. Bu durum, toksisitesinin göreceli olarak azlığı, kullanım kolaylığı, maliyeti ve elde edilebilirliği ile birleştirildiğinde, hastanemiz için flukonazolün kandidal infeksiyonların başlangıç tedavisinde en uygun ilaç olduğuna işaret etmektedir.

Kan kültürlerinden soyutladığımız albicans dışı Candida türlerinden C. pulcherrima, 1977 yılından önce çok nadir olarak saptanan, bu tarihten sonra sıklığında artış meydana gelen bir türdür. Başta onikomikoz olmak üzere yüzeyel mantar infeksiyonlarından sorumlu tutulan ve kültürüne gerek görülmeyen etkenin insan materyallerinden soyutlanmasının önemli olmadığını savunan çalışmalar yapılmıştır[39]. Bu etkenin çalışmamızda kan kültüründen elde edilmesi invaziv infeksiyonlara yol açabileceği ve klinik öneme sahip olabileceğini düşündürmüştür.

Günümüzde antifungal duyarlılık testlerinin, sonuçların eldesinde gecikme, maliyet ve farklı kandidal infeksiyonlarda tüm ilaçlar için klinik yanıt ile MİK arasında iyi tanımlanmış ilişki olmaması gibi kısıtlamalar içerdiği bilinmektedir. Şu an için hastaların tüm kandidemi atakları için rutin antifungal duyarlılık testleri bazı yazarlar tarafından önerilmemektedir[18,34]. Bununla birlikte çeşitli kısıtlamalara rağmen bu testlerin şu an için klinisyene Candida türleri ile infekte hastaların tedavi kararında yararı olduğu kesindir. Bu konuda daha geniş, multi-disipliner çalışmalara ve yeni in vitro duyarlılık yöntemleri ile ilgili araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

KAYNAKLAR

  1. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428-42.
  2. Tümbay E. Candida türleri. Ustaçelebi Ş (editör). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara:Güneş Kitabevi, 1999:1081-6.
  3. Wolff M, BrunBuisson C, et al. The changing epidemiology of severe infections in the ICU. Clin Microbiol Infect 1997;3 (Suppl. 1):S36-S47.
  4. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, et al. The prevalance of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of European Prevalance of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639-44.
  5. Velasco E, Byington R, Martins CS, Schirmer M, Dias LC, Gonçalves VM. Bloodstream infection surveillance in a cancer center: A prospective look at clinical microbiology aspect. Clin Microbiol Infect 2004;10:542-49.
  6. Jarwis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis 1995;20:1526-30.
  7. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, Bennett JE, Bille J, Crokaert F. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: An internationale consensus. Clin Infect Dis 2002;34:7-14.
  8. Wenzel RP. Nosocomial candidiasis: Risk factors and attributable mortality. Clin Infect Dis 1995;20:1531-4.
  9. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Hospital-acquired candidemia. The attributable mortality and excess lenght of stay. Arch Intern Med 1988;148:2642-5.
  10. Uzun Ö, Anaissie EJ. Problems and controversies in the management of hematogenous candidiasis. Clin Infect Dis 1996;22(Suppl. 2):S95-S101.
  11. Nationale Committee for Clinical and Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; approved standard M27-A. Villanova, PA: NCCLS, 1997.
  12. Casadevall A, Spitzer ED, Webb D, Rinaldi MG. Susceptibilities of serial Cryptococcus neoformans isolates from patients with recurrent cryptococcal meningitis to amphotericin B and fluconazole. Antimicrob Agents Chemother 1993;37: 1383-6.
  13. Ramani R, Gromadzki S, Pincus DH, Salkin IF, Chaturvedi V. Efficacy of API 20C and ID 32C systems for identification of common and rare clinical yeast isolates. J Clin Microbiol 1998;36:3396-8.
  14. Fricker-Hidalgo H, Vandapel O, Duchesne MA, Mazoyer MA, Monget D, Lardy B, et al. Comparison of the new API Candida system to the ID 32C system for identification of clinically important yeast species. J Clin Microbiol 1996;34:1846-8.
  15. Quindós G, Salesa R, Carrillo-Muñoz AJ, Lipperheide V, Jáudenes L, San Millán R, et al. Multicenter evaluation of ATB fungus: A standardized micromethod for yeast susceptibility testing. Chemother 1994;40:245-51.
  16. Rex JH, Pfaller MA, Walsh TJ, Chaturvedi V, Espinel-Ingroff A, Ghannoum MA, et al. Antifungal susceptibility testing: Practical aspects and current challenges. Clin Microbiol 2001;44:643-58.
  17. Cheng MF, Yang YL, Yao TJ, Lin CY, Liu JS, Tang RB, et al. Risk factors for fatal candidemia caused by Candida albicans and non-albicans Candida species. BMC Infect Dis 2005;5:22-6.
  18. Reisner BS, Woods GL, Thomson RB, Larone DH, Garcia LS, Shimizu RY. Specimen processing. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC: ASM Press, 1999: 64-104.
  19. Nguyen MH, Peacock JE Jr, Morris AJ, Tanner DC, Nguyen ML, Snydman DR, et al. The changing face of candidemia: Emergence of non-Candida albicans species and antifungal resistance. Am J Med 1996;100:617-23.
  20. Trick WE, Fridkin SK, Edwards JR, Hajjeh RA, Gaynes RP. Secular trend of hospital-acquired candidemia among intensive care unit patients in the United States during 1989-1999. Clin Infect Dis 2002;35:627-30.
  21. Collin B, Clancy CJ, Nguyen MH. Antifungal resistance in non-albicans Candida species. Drug Resist Updat 1999;2:9-14.
  22. Sanghard D, Odds FC. Resistance of Candida species to antifungal agents: Molecular mechanisms and clinical consequences. Lancet Infect Dis 2002;2:73-85.
  23. Yang YL, Ho YA, Cheng HH, Ho M, Lo HJ. Susceptibilities of Candida species to amphotericin B and fluconazole resistance in Candida tropicalis. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:60-4.
  24. Ener B, Sınırtaş M, Akalın H, HacıMustafaoğlu M, Özakın C, Gedikoğlu S ve ark. Nozokomiyal kandidemi etkenlerinin retrospektif analizi. İnfeksiyon Dergisi 1998;12:85-8.
  25. İnci R, Hilmioğlu S. Nozokomiyal fungal infeksiyonlara yaklaşım. Klimik Dergisi 2000;13:28-31.
  26. Yücesoy M, Yuluğ N. Kan kültürlerinden soyutlanan Candida türlerinin antifungal ajanlara in vitro duyarlılıkları. ANKEM Derg 2000;14:71-8.
  27. Karabinis A, Hill C, Leclercq B, Tancrède C, Baume D,    Andremont A. Risk factors for candidemia in cancer patients: A case control study. J Clin Microbiol 1988;26:429-32.
  28. Anaissie EJ, Rex JH, Uzun O, Vartivarian S. Predictors of adverse outcome in cancer patients with candidemia. Am J Med 1998;104:238-45.
  29. Cheng YR, Lin LC, Young TG, Liu CE, Chen CH, Tsay RW. Risk factors for candidemia-related mortality at a medical center in central Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2006;39:155-61.
  30. Arıkan S, Gür D, Akova M. Klinik önem taşıyan Candida türlerinin antifungal ajanlara in-vitro duyarlılıkları. ANKEM Derg 1995;9:139.
  31. Orhon H, Özbakkaloğlu B, Sürücüoğlu S, Tünger Ö, Arısoy AS. İnfeksiyon etkeni olan Candida albicans suşlarında slime üretimi ve antifungal ajanlara duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1998;28:103-6.
  32. Hajjeh RA, Sofair AN, Harrison LH, Lyon GM, Arthington-Skaggs BA, Mirza SA, et al. Incidence of bloodstream infections due to Candida species and in vitro susceptibilities of isolates collected from 1998 to 2000 in a population-based active surveillance program. J Clin Microbiol 2004;1519-27.
  33. Chen YC, Chang SC, Luh KT, Hsieh WC. Stable susceptibility of Candida blood isolates to fluconazole despite increasing use during the past 10 years. J Antimicrob Chemother 2003;52:71-7.
  34. Wong-Beringer A, Hindler J, Brankovic L, Muehlbauer L, Steele-Moore L. Clinical applicability of antifungal susceptibility testing on non-Candida albicans species in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;39:25-31.
  35. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Antifungal drug resistance of pathogenic fungi. Lancet 2002;359:1135-44.
  36. Phaller MA, Messer SA, Boyken L, Hollis RJ, Rice C, Tendolkar S, et al. In vitro activities of ravuconazole and voriconazole compared with those of four approved antifungal agents against 6,970 clinical isolates of Candida spp. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1723-7.
  37. Antoniadou A, Torres HA, Lewis RE, Thornby J, Bodey GP, Tarrand JP, et al. Candidemia in a tertiary care cancer center; in vitro susceptibility and its association with outcome of initial antifungal therapy. Medicine 2003; 82:309-21.
  38. Kremery V, Barnes AJ. Non-albicans Candida spp. causing fungaemia: Pathogenicity and antifungal resistance. J Hosp Infect 2002;50:243-60.
  39. Pospisil L. The significance of Candida pulcherrima findings in human clinical specimens. Mycoses 1989;32:581-3.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence

Yrd. Doç. Dr. Behice KURTARAN

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Bakteriyoloji ve
İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Adana-Türkiye

E-posta: behicekurtaran@gmail.com

Yazdır