FLORA 2014;19(4):157-193

Cerrahi Alan İnfeksiyonları Olgu Çalışmaları-CDC 2013*


Case Reports of Surgical Site Infections-CDC 2013

Gül Ruhsar YILMAZ1

1 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye

* Bu yazı, 23 Ekim 2013 tarihinde Hiderim ve İnfeksiyon Dünyası platformlarından ortak yayınlanan canlı konferansın deşifresidir.

Hoşgeldiniz.


Slayt 1
Büyütmek için tıklayınız.

Bugün İnfeksiyon Dünyası ve Hiderim canlı konferansında "Cerrahi Alan İnfeksiyonları Vaka Çalışmaları"ndan bahsedeceğiz; NHSN tarafından yayınlanmış olgu çalışmaları bunlar. Temmuz 2013 NHSN'nin cerrahi alan infeksiyonları revizyonu kapsamında bu olguları birlikte irdeleyeceğiz.


Slayt 2
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi alan infeksiyonları ortaçağda sık rastlanan infeksiyonlar ve ortaçağda bildiğiniz gibi asepsi yok, cerrahi sonrası mortalite çok yüksek ve hastaların çoğu da "Hospital Gangrene" denen aslında hastane infeksiyonları nedeniyle kaybedilen hastalar durumunda.


Slayt 3
Büyütmek için tıklayınız.

1500-1800'lü yıllara gelindiğinde yara infeksiyonu nedeniyle mortalite halen yüksek, ampüte edilen olguların %40'ında eksitus söz konusu, sezaryen yapılan kadınlar nadiren yaşamakta, yara kapatılmıyor o dönemde de.


Slayt 4
Büyütmek için tıklayınız.

1890-1920'lerde ise Joseph Lister'in aseptik cerrahi kavramı gündeme geliyor ilk kez ve Semmelweis'ın hepimizin bildiği gibi preoperatif el yıkama, özellikle doğum hastanesinde preoperatif el yıkama yapıldığında doğum yapan kadınların, el yıkama yapılmayan ve müdahale edilen kadınlara göre yüksek oranda hayatta kaldığını gösteriyor ve bu aslında önemli bir adım infeksiyon kontrolü için ama bildiğiniz gibi meslektaşları tarafından kabul görmüyor bu yaklaşım ve oldukça zor günler geçirerek hayatı sona eriyor Semmelweis'ın. Tabi sonrasında ne kadar haklı olduğu ortaya çıkıyor. Cerrahi işlem sırasında yine bu dönemde eldiven kullanımı gündeme geliyor.


Slayt 5
Büyütmek için tıklayınız.

1940'lı yıllarda artık antibiyotikler klinik kullanıma girmiş durumda. İnfeksiyonlar oldukça azalmış durumda ve Staphylococcus aureus sahneye çıkıyor, antibiyotiklere direnç geliştirerek. Hemen penisilinlere direnç geliştirmeye başlıyor Staphylococcus aureus. Yine bu dönemde ilk İnfeksiyon Kontrol Komitelerinin kurulması söz konusu.

Günümüzde nedir durum?


Slayt 6
Büyütmek için tıklayınız.

Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre 2010 yılında 16 milyon cerrahi girişim yapılmış. En yaygın sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyon, cerrahi alan infeksiyonları olarak bildirilmiş, hastane infeksiyonlarının yaklaşık 1/3'ünü oluşturuyor cerrahi alan infeksiyonları. 2008'de yapılan bir çalışmada toplam 849.000 cerrahi girişimin 16.000'inde cerrahi alan infeksiyonu gelişmiş ve genel olarak da cerrahi alan infeksiyonu oranı %1.9 olarak bildirilmiş. Mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden cerrahi alan infeksiyonları.


Slayt 7
Büyütmek için tıklayınız.

Peki ne yapmak lazım cerrahi alan infeksiyonlarını önlemek için? Yine hepimizin bildiği gibi durumu saptayıp, risk faktörlerini belirleyip, durumu saptadıktan ve risk faktörlerini belirledikten sonra buna göre uygun yaklaşımlar, önleme yöntemlerini belirlemek gerekli. Durumu saptamak için de sürveyans en önemli adım. Sürveyansın tanımına baktığımızda; NHSN'nin Temmuz 2013 dokümanında da cerrahi alan infeksiyonları için bu tanım tekrar belirtilmiş. Sürveyans; yatarak ya da ayaktan hasta takip eden kuruluşlarda, seçilen cerrahi girişimlerin yapıldığı hastaların izlemidir. Tüm cerrahi girişimleri izlemek mümkün değil bu nedenle ulusal mevzuat kapsamında uygun sayıda cerrahi girişim belirlenerek ve yine hastanenin öncelikleri dikkate alınarak, hastanede hangi cerrahi girişimlerin sorunlu olduğu saptanarak buna göre bu cerrahi girişimlerin izlemi önerilmekte. Başarılı bir sürveyansın en önemli komponentleri; uygun tanımların kullanılması, etkin sürveyans yöntemlerinin kullanımı, risk faktörlerine göre cerrahi alan infeksiyonlarının sınıflandırılması ve yine verilerin cerrahlara geri bildirimi. Özellikle verilerin cerrahlara geri bildirimiyle cerrahi alan infeksiyonlarında önemli oranda azalmanın saptandığı bildirilmiş.


Slayt 8
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi alan infeksiyonlarıyla ilgili mutlaka yapıyı bilmemiz gerekli çünkü sınıflayacağız; yüzeyel, derin insizyonel, organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonlarını.

Bu sınıflamayı yapmadan önce; cilt  ve cilt  altı doku kısmına yüzeyel diyoruz. Bu kısmın altındaki kas ve fasiya tabakaları yani kas ve bağ doku deri-yumuşak doku, buranın da altında kalan kısım ise organ/boşluk. Cilt ve cilt altı dokuda gelişen cerrahi infeksiyonlar yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonları; derin yumuşak dokuda yani kas ve bağ dokuyu içeren cerrahi alan infeksiyonları derin insizyonel; organ boşlukta gelişen ise organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonları şeklinde.


Slayt 9
Büyütmek için tıklayınız.

Yine Temmuz 2013 NHSN güncellemesinde çeşitli tanımlar da yer almakta. Cerrahi girişim nedir, primer kapama nedir? gibi. Bu tanımlardan da kısaca söz etmek istiyorum.

Cerrahi girişimi şu şekilde tanımlamışlar: Bir sağlık kuruluşunda yatarak izlenen ya da ayaktan bir hastaya, ameliyathaneye tek gidiş sırasında uygulanan (tek gidiş kritik), laparoskopik yaklaşım da dahil olmak üzere, deri veya mukoz membranları içeren en az bir insizyonun yapıldığı ve hasta operasyon odasından ayrılmadan önce insizyonun kapatıldığı, bu dokümanda Tablo 1'de yer alan girişimler. Tablo 1'de de tüm cerrahi girişimleri NHSN cerrahi prosedürlerini kodlamışlar ve prosedürde ne yapıldığını kısaca yazmışlar. Burada yine dikkatinizi çekmek istediğim nokta operasyon odasından ayrılmadan önce insizyonun primer olarak kapatılması gerekli. Eğer insizyon primer olarak kapatılmadıysa (biraz sonra bahsedeceğim bundan) bu hastada gelişen infeksiyona cerrahi alan infeksiyonu demek mümkün değil. Mutlaka primer olarak kapatılmış bir yara olmalı.


Slayt 10
Büyütmek için tıklayınız.

Primer kapama dedikleri nedir? Tüm doku düzeylerinin, tel, dren ya da insizyondan çıkan başka bir materyal olup olmadığına bakılmaksızın orijinal cerrahi sırasında primer olarak kapatılmasıdır.


Slayt 11
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, primer olmayan kapama ne demek? Cerrahi sırasında yüzeyel tabakalar tamamen açık; primer olmayan kapama bu. Derin doku tabakaları kapatılmış olabilir ya da açık olabilir. Derin ya da yüzeyelin her ikisi de açık olabilir ama bilmemiz gereken nokta, primer olmayan kapamada yüzeyel tabakalar açık. Primer olmayan kapama yapıldıysa yani yüzeyel dokular açık bırakıldıysa daha sonra gelişecek infeksiyon cerrahi alan infeksiyonu olarak değerlendirilemez. Ancak kriterleri karşılıyorsa (CDC tarafından yayınlanan hastane infeksiyonu kriterlerini)  bölge spesifik hastane infeksiyonu olarak değerlendirilebilir ama cerrahi alan infeksiyonu diyemiyoruz buna.


Slayt 12
Büyütmek için tıklayınız.

İnfeksiyon tarihi olarak hangi tarihi alalım? Burada da cerrahi alan infeksiyonu kriterlerini oluşturan elemanlardan en sonuncusunun ortaya çıktığı gün yani tüm cerrahi alan infeksiyonu kriterlerinin ilk kez biraraya geldiği gün infeksiyon tarihi olarak alınmalıdır.


Slayt 13
Büyütmek için tıklayınız.

Yatan hasta tanımına baktığımızda; sağlık kuruluşuna kabul edildiği ve taburcu edildiği gün arasında fark olan hastadır.


Slayt 14
Büyütmek için tıklayınız.

Ayaktan hasta ise aynı gün içinde kabul edilen ve taburcu edilen hastadır.


Slayt 15
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi girişim süresi; deri insizyonu ve primer deri kapama arasındaki zamandır.


Slayt 16
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi yaraların,  operasyonların daha doğrusu, çeşitli risklere göre sınıflandırılması gerekiyor çünkü aslında her operasyonda risk aynı değil. Çünkü hastadan kaynaklanan çeşitli faktörler var, yaranın durumundan kaynaklanan faktörler var, bir de operasyon süresinin yaranın cerrahi alan infeksiyonuna etkisi var. Bunların tümünü olayın içine katabilmek, tümünü hesaba alabilmek için NNIS risk indeksi diye bir indeks geliştirmişlerdi daha önce (NHSN'den önce de NNIS vardı).

Bu risk indeksine göre hastanın durumunu dikkate alan parametre ASA skoru, az sonra bahsedeceğim. Yaranın durumunu, yine hastane ilişkili yaranın durumunu dikkate alan parametre kontamine veya kirli yara olması, son parametre de operasyon süresinin 75. persentilden uzun olması. Sonuçta hasta bunların hepsinden 1'er puan alıyor yani maksimum 3 puan olabiliyor NNIS risk indeksi. Minimum 0 puan olabilir gibi görünüyor ama şöyle, yine bildiğiniz gibi laparoskopik yaklaşımlarda eksi puan alması da söz konusu, o zaman daha düşük de olması mümkün.


Slayt 17
Büyütmek için tıklayınız.

ASA skoruna baktığımızda; hastanın durumunu belirleyen bir parametre dedik, sağlıklı kişi, orta ciddiyette sistemik hastalığı olan kişi, giderek ağırlaşıyor hastanın durumu ve 5'te  ameliyat olsun/olmasın 24 saat içinde ölmesi olası hasta. ASA skoru 2'nin üzerindeyse hastaya 1 puan veriyoruz, bu operasyonun risk indeksi için. Yaranın durumu dedik, ikinci parametremiz, kontamine veya kirli yara. Üçüncüsü de beklenen süre. Beklenen süreler, ortalama operasyon süreleri, NHSN tarafından yayınlanmış durumda. Bu beklenen sürelerin %75'ini aşıyorsa 1 puan daha, kontamine veya kirli yaraysa 1 puan daha.


Slayt 18
Büyütmek için tıklayınız.

Yaralar; temiz yara, temiz kontamine yara, kontamine yara ve kirli yara şeklinde sınıflandırılmış durumda biliyorsunuz. Temiz yaraya kısaca bakarsak: Aseptik kurallar bozulmamış; elektif, primer kapatılmış; inflamasyon olmayan; gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar temiz yara olarak kabul ediliyor. Buralarda beklenen infeksiyon hızı oldukça düşük %1.5 ile 3 arasında. Tiroidektomi buna örnek olarak verilebilir.


Slayt 19
Büyütmek için tıklayınız.

Temiz kontamine yaralarda sonuçta florası olan mukozaya gelinmiş ama bu dokularda infeksiyon yok. Kontrollü olarak açılmış yara ve majör bir kontaminasyon ya da teknikte bir bozulma yok. Buralarda beklenen infeksiyon hızı %3 ile 8 arasında. Örnek olarak da apendektomi ve kolesistektomi verilebilir.


Slayt 20
Büyütmek için tıklayınız.

Üçüncü yara kontamine yaralar artık. Burada açık, taze, travmatik yaralar var; gastrointestinal sistemden gözle görülebilir bulaş söz konusu; akut, pürülan olmayan bir inflamasyon mevcut ve majör kırılma var, majör hata var aseptik kurallarda. Beklenen infeksiyon hızı burada %8.5 ile 15.2 arasında. Açık kalp masajı yine buna örnek verilebilir.


Slayt 21
Büyütmek için tıklayınız.

Kirli yara, ölü doku içeren eski travmatik yaralarla ilişkili, klinik infeksiyon veya organ perforasyonu varlığında yapılan ameliyatlar hatta kirli yaralar infekte kabul edilmeli gibi bir yaklaşımımız da var klinik pratikte biliyorsunuz.


Slayt 22
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi alan infeksiyonları için tanı kriterlerini CDC ilk kez 1988'de yayınladı. 1992 ve 2008'de revizyonlarını yaptı. Son yayınladığı doküman da Temmuz 2013'te yayınladığı doküman.


Slayt 23
Büyütmek için tıklayınız.

Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonlarına baktığımızda; cerrahi alan infeksiyonlarını yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ/boşluk şeklinde sınıflamıştık. Şimdi çok kısaca bu tanımlardan bahsetmek istiyorum. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonları ameliyattan sonraki 30 gün içinde gelişen, cilt ve cilt altı dokusunu ilgilendiren ve aşağıdaki parametrelerden en az birinin olduğu infeksiyonlardır:

- Yüzeyel insizyondan pürülan drenaj olması,

- Buradan alınan aseptik koşullarla alınan materyalde mikroorganizma üremesi,

- Cerrahın insizyonu yeniden açması ve aldığı kültürün pozitif olması veya kültür almamış olması ve infeksiyon bulgularının olması; ağrı-hassasiyet, lokal şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi.

- Yine cerrah ya da takip eden hekim tarafından yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu tanısı koyulması.


Slayt 24
Büyütmek için tıklayınız.

Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonları primer ve sekonder olarak sınıflandırılmış durumda. Yüzeyel insizyonel primer cerrahi alan infeksiyonu; bir veya daha fazla insizyonu olan hastanın primer insizyonunda saptanan cerrahi alan infeksiyonu. Örneğin; sezaryen yapıldıysa hastanın tek insizyonu vardır bildiğiniz gibi burada yüzeyel dokularda bir infeksiyon gelişirse yüzeyel insizyonel veya koroner arter by-pass yapılan bir hastada primer insizyon göğüs bölgesi olduğu için, göğüs insizyonu olduğu için, burada gelişen infeksiyona yüzeyel insizyonel primer cerrahi alan infeksiyonu diyoruz. Sekonder cerrahi alan infeksiyonu ise birden fazla insizyonu olan hastanın  sekonder  insizyonunda saptanan infeksiyon. Örneğin; koroner arter by-pass için direkt damar grefti için açılan bölgede görülen infeksiyon sekonder cerrahi alan infeksiyonu.


Slayt 25
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, neler yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak sınıflandırılmamalı? Sütur apsesi bu gruba dahil edilemiyor. Lokalize bıçak yarası veya çivi giriş yeri infeksiyonu yine bu gruba dahil edilemiyor. Selülitte yine cerrahi infeksiyon kriterlerini karşılamadığı için yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak alınabilen infeksiyon bölgeleri değil.


Slayt 26
Büyütmek için tıklayınız.

Eğer yüzeyel insizyonel infeksiyon fasiya veya kas tabakalarına uzandıysa tek başına derin olarak rapor edilmeli. Yenidoğanda sünnet bölgesinde gelişen infeksiyon yine rapor edilmiyor.  İnfekte yanık yarası da yanık olarak sınıflandırılıp NHSN'ye cerrahi alan gibi rapor edilmiyor.


Slayt 27
Büyütmek için tıklayınız.

Derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu tanımlarına geldiğimizde; Tablo 3 diye bir tablo var Temmuz 2013 dokümanında. Burada prosedürler sınıflandırılmış; 30 gün veya 90 gün şeklinde. Operasyonların bazılarının 30 gün izlenmesi öneriliyor, diğer operasyonların ise 90 gün izlenmesi öneriliyor. Buradaki önemli olan ve vurgulamak istediğim nokta; 90 günden sonra artık cerrahi infeksiyon açısından  izlem önerilmiyor. Buna organ/boşluk da dahil, implant da dahil. Daha önce implant mevcutsa bir yıla kadar izlem önerilmekteydi cerrahi alan infeksiyonları açısından, artık 90 gün maksimum sınır olarak belirlenmiş durumda. Derin insizyonel de yine operasyona göre 30 gün  veya 90 gün sonra gelişen, kas ve fasiya gibi derin yumuşak dokuları ilgilendiren ve aşağıdakilerden en az birinin olduğu infeksiyon:

- Pürülan drenaj,

- Spontan veya planlı olarak derin insizyonun açılması, kültür pozitif ya da kültür alınmamış olması ve ateş, lokal ağrı, hassasiyet bulgularından en az birinin olması,

- Direkt muayene, invaziv işlem ve histopatolojik ya da radyolojik incelemeyle infeksiyon kanıtı bulgularının olması,

- Cerrah ya da takip eden hekim tarafından tanı koyulması.


Slayt 28
Büyütmek için tıklayınız.

Burada da yine primer var, sekonder var. Primer için hastanın primer insizyonunda saptanan cerrahi alan infeksiyonu; sekonder için de hastanın sekonder insizyonunda saptanan cerrahi alan infeksiyonu.


Slayt 29
Büyütmek için tıklayınız.

Hem yüzeyel hem de derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu varsa, yüzeyel, derin ve organ boşluğu içeren cerrahi alan infeksiyonu varsa, NHSN'ye rapor edilmesi derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu şeklinde olmalı deniyor. Burada organ/boşluk olarak rapor etmiyoruz.  Hem yüzeyel, hem derin, hem de organ/boşluk varsa derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak kabul edilmesi önerilmiş.


Slayt 30
Büyütmek için tıklayınız.

Organ/boşluk yine 30 veya 90 günde gelişen, cilt insizyonu, fasiya ya da kas tabakaları dışında kalan herhangi bir vücut bölümünü ilgilendiren bir infeksiyonda aşağıdakilerden en az birinin olması durumunda organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonu diyoruz:

- Pürülan drenaj,

- Kültürde üreme,

- İnfeksiyon kanıtları,

- Cerrah ya da takip eden hekimin tanı koyması kriterleri söz konusu.

Organ boşlukta yine vurgulamak istediğim diğer bir nokta da; organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonları bildiğiniz gibi NHSN'de bölgelere göre sınıflandırılmış durumda. Bunlar da Tablo 4'te belirtilmiş; intraabdominal gibi. Organ boşluklarla ilgili sınıflanan bölgede spesifik kriterlerden en az birinin karşılanması. Yani bu ne demek? Hem organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonu kriterlerini karşılayacak hasta organ boşluk demek için, hem de hangi organ/boşluk deniyorsa -örneğin; intraabdominal deniyorsa, intraabdominal infeksiyon- kriterlerini karşılamalı.


Slayt 31
Büyütmek için tıklayınız.

Az önce söylediğimiz organ/boşluk infeksiyon kriterlerine ek olarak; bu vücut bölgesi için infeksiyon kriterleri de karşılanmalı. Örnek verirsek buna daha açık olabilir. Örneğin; apendektomi yapılmış ve sonrasında da subdiyafragmatik bir apse gelişmiş. Hem organ/boşluk hem de intraabdominal infeksiyon kriterleri karşılanmalı ve bu infeksiyon da intraabdominal bölgede organ/boşluk infeksiyonu olarak rapor edilmeli.

Farklı durumlar söz konusu olabilir. Örneğin; bir hasta organ boşluk infeksiyonu nedeniyle operasyona alınmış olabilir. NHSN'nin bu durumdaki yaklaşımla ilgili bir önerisi var.


Slayt 32
Büyütmek için tıklayınız.

Organ boşluk infeksiyonu nedeniyle ameliyat olmuş ve cerrahi insizyonu primer kapatılmış bir hasta varsa eğer ve sürveyans periyodunda  -ameliyata göre 30 veya 90 gün dedik-  bir infeksiyon geliştiyse, bu infeksiyonu kriterler karşılanıyorsa organ/boşluk olarak alabilirsiniz diyor.


Slayt 33
Büyütmek için tıklayınız.

Buna gerekçe olarak da, cerrah yarayı eğer primer olarak kapattıysa devam eden infeksiyon riski çok düşüktür. Bu nedenle sürveyans süresi sırasında gelişen infeksiyon operasyona bağlı yeni bir organ/boşluk infeksiyonu olarak alınabilir diye öneriyor NHSN.


Slayt 34
Büyütmek için tıklayınız.

Yerleştirildikten sonraki 90 gün içinde gelişen BOS şant infeksiyonu cerrahi alan infeksiyonu-menenjit olarak kabul ediliyor ama 90 günden sonraysa eğer (BOS şant var, infeksiyon 90 günden sonra gelişmiş) böyle bir durumda santral sinir sistemi infeksiyonu-menenjit yani hastane infeksiyonu kabul ediliyor, cerrahi alan infeksiyonu olarak rapor edilmiyor. Spinal cerrahiyi takiben menenjitle birlikte spinal apse geliştiyse de bu cerrahi alan infeksiyonu-menenjit olarak rapor edilmesi öneriliyor. Burada daha önce BOS şantı, yabancı cisim ya da implant olması durumunda bir yıla kadar cerrahi alan infeksiyonu olarak kabul etmek mümkündü ama artık gördüğünüz gibi 90 gün sınır.


Slayt 35
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, sürveyansı nasıl yapılmalı cerrahi alan infeksiyonlarının? Öncelikli cerrahi girişimler belirlenir az önce söylediğimiz gibi hastane için öncelik olanlar neler? Örneğin; hastanede ürolojik girişimlerde çok sık cerrahi alan infeksiyonu  görülüyor olabilir veya beyin cerrahinin operasyonlarında son yıl yaptıkları operasyonlardaki infeksiyon oranları arttıysa beyin cerrahinin spinal operasyonlarını takip etmek planlanabilir. Bu şekilde öncelikle cerrahi girişimleri belirlemek gerekli. Pay ve payda gerekiyor  cerrahi alan infeksiyonları oranını hesaplamak için. Cerrahi alan infeksiyonu sayısı payı,  bu kategoride yapılan tüm cerrahi girişimler de paydayı oluşturur, en az bir ay süresince bunları toplamak lazım. Hasta bazlı, prospektif, aktif bir sürveyans önerilen sürveyans sistemi cerrahi alan infeksiyonları için.  


Slayt 36
Büyütmek için tıklayınız.

Yöntem olarak da; hastanın cerrahi yarası direkt muayene edilebilir (yapılabiliyorsa poliklinik veya klinikte), tıbbi kayıtlar ya da cerrahi klinik hasta kayıtları incelenebilir, mail ya da telefonla hasta izlemi yapılabilir. Taburculuk sonrası sürveyans bütün dünyada olduğu üzere bizim ülkemizde de sorunlu olmaya devam ediyor.


Slayt 37
Büyütmek için tıklayınız.

Veri analizinde aslında önerilen, standardize infeksiyon oranının hesaplanması. Standardize infeksiyon oranını nasıl hesaplayacağız? Standardize infeksiyon oranı gözlenen infeksiyon sayısı, beklenen infeksiyon sayısına bölünerek hesaplanıyor. Yine NHSN tarafından çok değişkenli analizler yapılarak beklenen infeksiyon sayıları bildirilmiş durumda ama standardize infeksiyon oranı ancak gözlenen infeksiyon sayısı 1'in üzerindeyse hesaplanabilir bir oran.


Slayt 38
Büyütmek için tıklayınız.

Farklı tarihlerde birçok işlem yapıldıysa, çeşitli durumlar var bizi zorlayabilen nasıl bildireceğiz şeklinde, bu durumlarla ilgili açıklık getirmeye çalışmış son NHSN dokümanı. Farklı tarihlerde birçok işlem yapıldıysa bildirim nasıl olmalı? İnfeksiyonun farklı bir ameliyatla ilişkisi olduğuna dair kanıt yoksa, infeksiyon tarihine en yakın zamanda yapılan ameliyat bildirilmelidir demişler.


Slayt 39
Büyütmek için tıklayınız.

Laparoskopik prosedürler sonrasında gelişen bir cerrahi alan infeksiyonu varsa, birden fazla insizyon yeri infekteyse, sadece bir tek cerrahi alan infeksiyonu bildirin. İnsizyonlardan bir tanesi yüzeyel insizyonel, diğeri derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu  kriterlerini karşılıyorsa (az önce söylemiştik bunu da)  sadece derin insizyonel bildirilmeli.


Slayt 40
Büyütmek için tıklayınız.

Meme prosedürlerinde birden fazla insizyon olması söz konusu. Tek bir memede laparoskopik olmaksızın birçok insizyon varsa sadece tek cerrahi prosedür bildirilmeli. Doku almak için yapılan sekonder insizyon yine sadece bir cerrahi prosedür olarak bildirilmeli. Sekonder insizyon infekte olursa, sekonder yüzeyel ya da derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonundan uygun olanı yani aslında prosedürü tek cerrahi prosedür olarak bildiriyoruz, buna bağlı primer cerrahi alan infeksiyonu  veya sekonder cerrahi alan infeksiyonu gelişmiş olabilir. Bunlar o  operasyona bağlanarak primer ya da   sekonder infeksiyon olarak rapor edilmeli. 


Slayt 41
Büyütmek için tıklayınız.

Sekonder insizyona olanak kılan prosedürlerden sonra cerrahi alan infeksiyonu geliştiyse eğer implante materyal yoksa, sekonder insizyon bölgesinin sürveyans süresi 30 gün. Koroner arter by-pass prosedüründe mesela safen venin alındığı yer, damar greftinin alındığı yerde 30 gün izlem yapılması öneriliyor. Sekonder insizyonu 30 gün takip edin deniliyor. Göğüs insizyonunun ise (primer insizyon bölgesi bu operasyon için)  90 gün boyunca takip edilmesi öneriliyor.


Slayt 42
Büyütmek için tıklayınız.

Kolostomi kapatılması sonrası cerrahi alan infeksiyonu ile ilgili bildirimde soru işaretleri olabilmekte.  Kolostomi ağzı ve abdominal cerrahi insizyonlar primer olarak kapatıldıysa ve bir ya da daha fazla insizyon yeri infekte olsa da sadece bir adet insizyonel cerrahi alan infeksiyonu bildirilmeli deniliyor. Stoma kısmı yüzeyel olarak değil de kas/fasiya tabakasında kapatılmış ve cerrahi insizyonlar primer olarak kapatıldıysa organ/boşluk infeksiyonu gelişirse cerrahi alan infeksiyonu, stoma kısmı infekte olursa deri-yumuşak doku. Daha bir açıklarsak bunu; stoma kısmı bakın kapatılmamış yüzeyel olarak. Yüzeyel olarak kapatılmazsa biz buna cerrahi alan infeksiyonu diyemiyoruz. O zaman stoma kısmı infekte olursa buna deri-yumuşak doku hastane infeksiyonu diyeceğiz. Deri-yumuşak doku diye sınıflandıracağız. Cerrahi alan infeksiyonu diyemeyeceğiz çünkü primer kapatılmamış ama abdominal cerrahi insizyonlar primer kapatılmış. Bunları NHSN cerrahi prosedürüne alabiliriz o zaman ve organ/boşluk infeksiyonu gelişirse buna cerrahi alan infeksiyonu demek mümkün.


Slayt 43
Büyütmek için tıklayınız.

Birden fazla cerrahi prosedür geçirmiş hasta. Cerrahi alan infeksiyonunu hangisine bağlayacağız? Bu da önemli sorunlardan birisi klinik pratikte başımıza gelen. Cerrahi alan infeksiyonu, infeksiyonla ilişkili olduğu düşünülen prosedüre bağlanmalı. Örneğin; o bölgenin florasından kaynaklanan bir mikroorganizmayla infeksiyon saptadıysak, o bölgenin infeksiyonu diye düşünebiliriz. Ama kaynağın belirgin olmadığı durumlar da söz konusu olabilir. İnfeksiyonun kaynağı belirgin değilse cerrahi alan infeksiyonunun o zaman aynı anda yapılan cerrahi prosedürlerin riskine bakın infeksiyon açısından ve riskin yüksekliğine göre bu cerrahi alan infeksiyonu buna bağlı olabilir diye seçin diyor NHSN.


Slayt 44
Büyütmek için tıklayınız.

Bu infeksiyonları da risklerine göre yayınlamış durumdalar. Yüksek riskli olan kategoriler düşük riskli olanlardan önce sıralanmış bu tabloda (bu yine aynı dokümandan bir tablo). Hasta mesela abdominal operasyon geçirdi. Abdominal operasyonlarda aynı anda kolon ameliyatı yapıldı hastaya artı  apandisit ameliyatı yapıldı ve hastada gelişen bir organ/boşluk infeksiyonu söz konusu. Bu durumda infeksiyon kaynağı net değilse bunu kolon ameliyatına bağlamak gerekiyor çünkü kolon ameliyatında cerrahi alan infeksiyonu riski daha yüksek. Buna göre önceliklendirmiş ameliyatı ve sıralamış. Torakal  operasyonları yine bu şekilde sıralamış, santral sinir sistemi operasyonlarını sıralamış ve en yukarıdaki öncelikli operasyona bağlamak gerekiyor infeksiyon kaynağı belli değilse.


Slayt 45
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, cerrahi yara kamufle edilmiş, hasta opere edilmiş, operasyon sonrası dönemde  teşhis ve tedavi amacıyla cerrahi alana iğne aspirasyonu gibi invaziv bir girişim uygulanmış. Bu durumda takiben infeksiyon geliştiyse infeksiyon operasyona bağlanamaz çünkü burada yapılmış bir invaziv girişim söz konusu. Bunu ayırt edemezsiniz diyor NHSN.


Slayt 46
Büyütmek için tıklayınız.

Yine implant takılmış, implante materyal ya da ona komşu alan/yapılar teşhis ya da tedavi amacıyla manipüle edilmiş. Doksan günlük sürveyans süresi sırasında organ/boşluk infeksiyonu gelişti (operasyondan sonraki 90 gün sürede) ama infeksiyon yine implantın yerleştirildiği ameliyata değil sonraki bu manipülasyona bağlanır diyor NHSN.


Slayt 47
Büyütmek için tıklayınız.

Yine bildirimle ilgili çeşitli kurallar var. Taburcu edilen hastada düşme ya da başka bir nedenle insizyon açılırsa, düşmeye bağlı ya da başka bir nedene bağlıysa cerrahi alan infeksiyonu değil, sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyon da değil. Yatan hastada düşme ya da başka bir nedenle insizyon açılırsa  cerrahi alan değil ama sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyon olabilir denilmiş. Postoperatif  insizyon zedeleniyor ama açılmıyor, sonrasında infeksiyon  gelişiyorsa cerrahi alan. Sağlam insizyonun yanında cilt lezyonu var. Bu oldukça ilginç. Sağlam insizyonu var hastanın, yanında da cilt lezyonu var, dermatit veya impetigosu var. İnsizyon da buradan infekte oldu, buna cerrahi alan infeksiyonu deniyor. Ameliyat yerinden uzak bir bölgedeki infeksiyon nedeniyle insizyon infekte olursa ve bu sürveyans periyodu içindeyse yine bunada cerrahi alan infeksiyonu demek gerekli.

Şimdi olgulara geçmek istiyorum. NHSN tarafından bu olgular 2012'de güncellenmiş durumda ama Temmuz 2013 dokümanıyla uyumsuz görünen noktaları yok. Bu nedenle bu olguları NHSN 2013 dokümanı eşliğinde sunmak istiyorum sizlere.


Slayt 48
Büyütmek için tıklayınız.

Birinci olgumuz tek ameliyatta bilateral diz protezi implante edilmiş bir hasta. Sol diz protezinin insizyonu  saat 08:23, kapaması  09:50; sağ diz protezinin ise insizyonu 10:03'te açılmış, 1.5 saat sonra yaklaşık 11:33'te kapatılmış.


Slayt 49
Büyütmek için tıklayınız.

Hangi ifade doğrudur bu hasta için? Süre olarak ne alınmalı? Sürelerin toplamında bir diz protezi ameliyatı mı rapor edilmeli? Her birinin süresi 2 saat 57 dakika süren, toplam süre bu,  iki ayrı diz protezi mi rapor edilmeli? Sol diz protezi 1 saat 27 dakika, sağ diz protezi 1 saat 30 dakika olmak üzere iki ayrı diz protezi operasyonu mu rapor edilmeli?


Slayt 50
Büyütmek için tıklayınız.

Üçüncü şık doğru. Her biri ayrı olarak ve ayrı sürelerde rapor edilmeli. Eğer ayrı süreler kaydedilmemişse operasyon sırasında toplam süreyi alıp bunu 2'ye bölün deniyor.


Slayt 51
Büyütmek için tıklayınız.

İki ayrı payda kaydı doldurulur gerekçe olarak ve her bir prosedür için insizyon zamanından kapamaya dek olan zaman hesaplanır ya da toplam zaman ikiye bölünerek rapor edilmeli.


Slayt 52
Büyütmek için tıklayınız.

İkinci olgumuz 45 yaşında erkek hasta, kolon rezeksiyonu yapılmış, 18 Haziran'da. 22 Haziran'da. dört gün sonra, abdominal insizyonda pürülan drenaj var, subkütan dokudan geliyor, eritem, endürasyon var, insizyonda açılma yok. 24'ünde yani altı gün sonra yaradan gelen drenajdan alınan örnekte Enterobacter ve E. coli üremiş. Antibiyotik tedavisine başlanmış. 


Slayt 53
Büyütmek için tıklayınız.

Hangisini rapor etmeliyiz bu olgu için NHSN'ye?

- Hiçbir şey. Cerrah yarayı açmamış çünkü.

- Hiçbir şey. İnfeksiyon cerrahi alan infeksiyonu fakat hastane kaynaklı değil.

- Cerrahi alan infeksiyonu-Yüzeyel insizyonel.

- Cerrahi alan infeksiyonu-Derin insizyonel.


Slayt 54
Büyütmek için tıklayınız.

Doğru yanıt yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu var bu hastada.


Slayt 55
Büyütmek için tıklayınız.

Kriterlere baktığımızda;


Slayt 56
Büyütmek için tıklayınız.

30 gün içinde gelişmiş...


Slayt 57
Büyütmek için tıklayınız.

Dördüncü gün akıntısı başlamıştı, altıncı gün alınan örnekte üreme var, cilt ve cilt altı dokusunu ilgilendiriyor...


Slayt 58
Büyütmek için tıklayınız.

Pürülan drenajı var hastanın yüzeyel  insizyondan...


Slayt 59
Büyütmek için tıklayınız.

Kültürde de mikroorganizma izole edilmiş yani hasta kriterleri karşılıyor.


Slayt 60
Büyütmek için tıklayınız.

Üçüncü olgumuz 12 Nisan'da elektif cerrahi için hastaneye kabul edilen bir hasta ve MRSA pozitif bulunuyor tarama testinde, aynı gün, 12 Nisan'da, total abdominal histerektomi yapılıyor. 16 Nisan'da postoperatif izleminde sorun yok, dört gün sonra hasta taburcu ediliyor.


Slayt 61
Büyütmek için tıklayınız.

29 Nisan'da (12 Nisan'da opere olmuştu)  bir gün önce başlayan insizyon bölgesinde akut ağrı ile tekrar kabul ediliyor hastaneye. Fasiya düzeyinde yara açılıyor ve kültür ve duyarlılık testi amacıyla drenaj örneği gönderiliyor. 1 Mayıs'ta kültür MRSA olarak sonuçlanıyor.


Slayt 62
Büyütmek için tıklayınız.

Bu infeksiyon hastane kaynaklı bir infeksiyon mu?


Slayt 63
Büyütmek için tıklayınız.

Evet.


Slayt 64
Büyütmek için tıklayınız.

Peki ne olarak bildirilmeli?


Slayt 65
Büyütmek için tıklayınız.

Derin insizyonel primer cerrahi alan infeksiyonu olarak bildirilmeli.


Slayt 66
Büyütmek için tıklayınız.

Kriterlere bakalım;


Slayt 67
Büyütmek için tıklayınız.

Otuz veya 90 gün sonra gelişen...


Slayt 68
Büyütmek için tıklayınız.

Kas veya fasiya gibi derin yumuşak dokuları içeren...


Slayt 69
Büyütmek için tıklayınız.

Derin insizyonun cerrah tarafından planlı olarak açıldığı infeksiyon derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak alınmalı.

Buradaki kriter A, B diye gidiyor kriterler. Derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu kriterlerine uygun bu hasta.


Slayt 70
Büyütmek için tıklayınız.

Peki infeksiyon tarihi nedir?


Slayt 71
Büyütmek için tıklayınız.

İnfeksiyon tarihi, az önce de söylemiştik, cerrahi alan infeksiyonu  kriterlerini oluşturan elemanlardan sonuncusunun ortaya çıktığı gün yani bu hasta için geriye dönersek 29 Nisan'da açmış cerrah yarayı fasiya düzeyinde ve oradan kültür almış. Bu olgu için cerrahi infeksiyon günü 29 Nisan. Cerrahi alanın planlı şekilde açılıp kültür-pozitif drenaj örneğinin alındığı tarih olarak verilmeli.


Slayt 72
Büyütmek için tıklayınız.

Bir sonraki olgumuz 17 Mart'ta total kalça protezi operasyonu için A Hastanesi'nde opere ediliyor. Total kalça protezi takılıyor A Hastanesi'nde. 19 Mart'ta taburcu oluyor iki gün sonra. 25 Mart'ta B Hastanesi'ne yüzeyel insizyon yerinden pürülan akıntı olması nedeniyle başvuruyor. Yapılan araştırmalarla bunun yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olduğu saptanıyor, tanı konuyor.


Slayt 73
Büyütmek için tıklayınız.

B Hastanesi'nin yapması gereken nedir burada? A Hastanesi'ni uyarmalı çünkü operasyon A Hastanesi kaynaklı. A Hastanesi ise cerrahi alan infeksiyonunu NHSN'ye rapor etmeli. Peki, infeksiyon işlemden 35 gün sonra ortaya çıksaydı ne yapılmalıydı? Bu durumda infeksiyon cerrahi alan infeksiyonu değil, rapor etmeye gerek yok.


Slayt 74
Büyütmek için tıklayınız.

Çünkü yüzeyel insizyonların takip süresi sadece 30 gün, NHSN'de önerilen. Yüzeyel insizyon infeksiyonu takip edeceği için ve eğer infeksiyon 35. günde geliştiyse cerrahi alan infeksiyonu olarak kriterleri sınıflandırmak mümkün değil.


Slayt 75
Büyütmek için tıklayınız.

Beşinci olgu 10 Eylül'de hastaneye kabul ediliyor ve hemikolektomi yapılıyor. Yara sınıfı 2. 13 Eylül'de ateş, karın ağrısı ve ultrasonografide karın duvarı boyunca apse saptanıyor. 14 Eylül'de apseden kültür için örnek alınıp, antibiyotik başlanıyor hastaya. 18 Eylül'de de apse kültüründe E. coli üremiş durumda.


Slayt 76
Büyütmek için tıklayınız.

Burada hasta ne tür cerrahi alan infeksiyonuna sahiptir diye baktığımızda;


Slayt 77
Büyütmek için tıklayınız.

İntraabdominal infeksiyon, başka yerde belirtilmemiş cerrahi alan infeksiyonu var hastada.


Slayt 78
Büyütmek için tıklayınız.

Kriterlere baktığımızda;


Slayt 79
Büyütmek için tıklayınız.

Burada 30-90 gün sonra gelişen...


Slayt 80
Büyütmek için tıklayınız.

Cilt insizyonu, fasiya ya da kas tabakaları dışında kalan herhangi bir vücut bölümünü içeren...


Slayt 81
Büyütmek için tıklayınız.

Organ/boşluktan aseptik olarak alınmış doku veya sıvı kültüründe üreme olup  burada radyolojik olarak da apsenin gösterildiği durum yani...


Slayt 82
Büyütmek için tıklayınız.

Organ/boşluk intraabdominal infeksiyon  olarak bu infeksiyonu sınıflamak mümkün.


Slayt 83
Büyütmek için tıklayınız.

İntraabdominal infeksiyon kriterlerine de bu infeksiyonun uyması gerekli.


Slayt 84
Büyütmek için tıklayınız.

Organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonu için iki farklı kriter sağlanmalı. Cerrahi alan infeksiyonu organ/boşluk kriteri ve o bölge için -intraabdominalse o bölge- o bölge için spesifik kriterlerin sağlanması gerekiyor.


Slayt 85
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, neden bu infeksiyonu gastrointestinal sistem infeksiyonu olarak bildirmedik? Çünkü apse karın duvarı içerisinde. Gastrointestinal olarak bildirmek için gastrointestinal organlarda olmalı mutlaka infeksiyon. Eğer gastrointestinal organlarda olsaydı bu şekilde bildirebilirdik.


Slayt 86
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, farklı bir senaryo oluşturursak; infeksiyon tanısı sırasında apsenin oluştuğu yerde anostomoz kaçağı olursa halen diyebilir miyiz cerrahi alan infeksiyonu-intraabdominal infeksiyon?  

Bu seçenek değişmez. Evet halen intraabdominal infeksiyon-cerrahi alan infeksiyonudur. Çünkü anostomoz kaçağı cerrahi komplikasyon olmasına rağmen hasta halen cerrahi alan infeksiyonu kriterlerini sağlamaktadır. Sonuçta, cerrahi işlem yapılmış olmasaydı anostomoz kaçağı da oluşmayacaktı.


Slayt 87
Büyütmek için tıklayınız.

Altıncı olguda 22 Ocak'ta hastaya abdominal histerektomi yapılmış. 1 Şubat'ta pelvik ağrı ve 38°C ateşle başvuruyor hasta, 2 Şubat'ta da MR'de derin pelvik dokularda apse saptanıyor.


Slayt 88
Büyütmek için tıklayınız.

3 Şubat'ta cerrah yara yerini açıyor ameliyathanede, apseyi boşaltıyor. Kültür alıyor, antibiyotik başlıyor ve 5 Şubat'ta da kültür Pseudomonas aeruginosa olarak sonuçlanıyor.


Slayt 89
Büyütmek için tıklayınız.

Bu infeksiyon nasıl rapor edilmeli?


Slayt 90
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi alan infeksiyonu-Erkek/Kadın ürogenital sisteminin diğer infeksiyonları şeklinde bildirilmeli bu infeksiyon.


Slayt 91
Büyütmek için tıklayınız.

Olgu cerrahi alan infeksiyonu-intraabdominal midir?


Slayt 92
Büyütmek için tıklayınız.

Hayır. Bu infeksiyona intraabdominal diyemiyoruz.


Slayt 93
Büyütmek için tıklayınız.

Neden? Çünkü intraabdominal infeksiyonun spesifik infeksiyon tanımlarına baktığımızda; safra kesesi, safra kanalı, karaciğer, dalak, pankreas, periton, subfrenik, subdiyafragmatik alan gibi yerlere spesifik değildir veya karın içerisinde tarif edilmemiş doku ya da organların infeksiyonları. Bu infeksiyon tarif edilmiş bir bölgede.


Slayt 94
Büyütmek için tıklayınız.

Erkek veya kadın ürogenital sisteminin diğer infeksiyonları şeklinde tarif edilmiş bir bölgede bu infeksiyon organ/boşluk infeksiyonları arasında. Bu nedenle bu infeksiyonu intraabdominal infeksiyon olarak rapor edemiyoruz. Bu infeksiyonu cerrahi alan infeksiyonu-erkek/kadın ürogenital sisteminin diğer infeksiyonları şeklinde bildirmek durumundayız.


Slayt 95
Büyütmek için tıklayınız.

Yedinci olgu. Birinci gün total kalça protezi ameliyatı yapılıyor ve hasta MRSA açısından taranıyor. İkinci  gün hasta konfüze. Üçüncü  gün tarama kültürlerinde (burun ve kasıktan alınan) MRSA pozitif. Birkaç kez hasta pansumanı kaldırıyor üçüncü gün. Hasta pansumanı çektiği sırada yara kenarlarının kızarık ve gergin olduğu saptanıyor.


Slayt 96
Büyütmek için tıklayınız.

Beşinci gün yara yerinde apse tespit edilip cerrah tarafından bistüriyle açılıyor ve kültür alınıyor, antibiyotik başlanıyor ve yara yeri kültürü de MRSA olarak sonuçlanıyor. Dokuzuncu gün yaranın durumunda iyileşme var, hasta taburcu ediliyor.


Slayt 97
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olguda cerrahi alan infeksiyonu var mı? Evet, var çünkü hasta sargıyı çekerek çıkardığı sırada insizyon yeri kızarıktı. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu var. İnfeksiyon tarihi de en sonuncunun oluştuğu tarih yani  cerrahi alanın planlı şekilde açılıp apseden cerrahın kültür aldığı tarih infeksiyon tarihi.


Slayt 98
Büyütmek için tıklayınız.

Bir sonraki olgumuz koroner arter by-pass cerrahisi yapılan bir olgu. İnternal mammarian arter ve safen ven kullanılıyor, laparoskopik olarak çıkarılıyor bunlar. Bu operasyonun NHSN'ye hangi işlem koduyla girişi yapılmalıdır diye sorulduğunda;


Slayt 99
Büyütmek için tıklayınız.

Koroner arter by-pass cerrahisi işlemi bildirilmeli, laparoskopik olarak açılan sekonder insizyonlar bildirilmemeli. Sadece CBGB yani koroner arter by-pass cerrahisi şeklinde raporlanmalı. Sadece göğüs insizyonu varsa raporlanma şekli CBGC. Hiçbir zaman, bir aradaysa göğüs insizyonu ve koroner arter by-pass cerrahisi, aynı hasta için aynı operasyonda raporlanmamalıdır yani sekonder insizyon bölgeleri ayrıca raporlanmamalı.


Slayt 100
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olguda skopi kullanılmış mı?


Slayt 101
Büyütmek için tıklayınız.

Evet kullanılmış ve eğer bu koroner arter by-pass cerrahisinde damar skopi yardımıyla çıkarıldıysa bu olgudaki skopi kullanımını verileri girerken "Evet" diye işaretlememiz gerekli.


Slayt 102
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, hastanın hem damarının alındığı bacağında hem de göğsünde yüzeyel insizyonel infeksiyon gelişti diyelim ki; sekonder insizyonu var bu hastanın. Bu infeksiyon tek infeksiyon mu iki infeksiyon mu? Her ikisi de aslında yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu sayılıyor, hem göğüs bölgesinde hem de bacak bölgesinde. Primer ve sekonder bölgede yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu gelişmiş durumda.


Slayt 103
Büyütmek için tıklayınız.

İki farklı cerrahi alan infeksiyonu raporlanmalı, primer ve sekonder olarak ama aynı operasyona ait ve NHSN'de kayıtlı olan bu operasyona, bu işleme bağlanmalı bu iki farklı cerrahi alan infeksiyonu.


Slayt 104
Büyütmek için tıklayınız.

Dokuzuncu olgumuzda 15 Mayıs'ta 45 yaşında kadın hasta; aynı insizyondan abdominal histerektomi ve kolektomi yapılıyor, iki operasyon yapılıyor. Eğer bu işlemlerin ikisi de mayıs ayı aylık rapor planınızda ise hangisi NHSN'ye raporlanmalı? İkisi de raporlanmalı çünkü ayrı operasyonlar. Hem kolektomi hem de histerektomi raporlanmalı aynı insizyonla yapılsa da.


Slayt 105
Büyütmek için tıklayınız.

Aynı insizyonla bile yapılsalar, aynı operasyonda yapıldıysa, işlem için payda kaydı ayrı raporlanmalı.


Slayt 106
Büyütmek için tıklayınız.

İşlemlerin süreleri nasıl belirleniyor? Cilt insizyonundan primer kapatmaya kadar olan süre ameliyatların toplam süreleri olarak kaydedilmeli burada.


Slayt 107
Büyütmek için tıklayınız.

Aynı hasta 15 Mayıs'ta abdominal histerektomi ve kolektomi yapılmıştı, 19 Mayıs'ta hastanın ateşi 38°C'ye çıkıyor ve hasta karın ağrısıyla bulantı tarifliyor, dört gün sonra. Ultrasonografi yapılıyor ve abdominal kavitede sıvı kolleksiyonu var. Sıvı örneği iğne aspirasyonu ile kültüre gönderiliyor. 20 Mayıs'ta da Enterococcus faecium üremiş. Bu bir hastane kaynaklı infeksiyon mu? Evet.


Slayt 108
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, cerrahi alan infeksiyonu mu?


Slayt 109
Büyütmek için tıklayınız.

Organ/boşluk intraabdominal infeksiyon bu infeksiyon.


Slayt 110
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, hangi prosedüre bağlı? Hastaya hem histerektomi yapıldı hem de kolektomi yapıldı. Histerektomiye mi? Kolektomiye mi? Yoksa histerektomi ve kolektomiye mi bağlı? Nasıl karar vereceğiz? Aynı insizyonda iki farklı operasyon yapıldı.


Slayt 111
Büyütmek için tıklayınız.

Kolektomiye bağlı.


Slayt 112
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, buna nasıl karar verdik? Birden fazlası aynı insizyon ile yapıldıysa, infeksiyonla ilişkili işlemin hangi ameliyata bağlı olduğunu bulmaya çalışacağız önce. Eğer bulamıyorsak kaynak belli değilse, az önce söz ettiğim NHSN'nin önceliklendirilmiş prosedürleri vardı.


Slayt 113
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi alan infeksiyonları açısından yüksek risk içerenlerden düşük risk içerenlere doğru sıralanmıştı tabloda.  Kolektomi daha üstte abdominal operasyonlarda bakın, daha öncelikli yüksek risk taşıyan abdominal operasyonlarda kolon cerrahisi. Histerektomi daha altlarda. Bu nedenle bu hastanın organ/boşluk cerrahi alan infeksiyonu kolektomiyle ilişkili demek gerekli.


Slayt 114
Büyütmek için tıklayınız.

Onuncu olgu. Hastaya total laparoskopik abdominal histerektomi yapılıyor 22 Ocak'ta. 1 Şubat'ta bu laparoskopik amaçlı üç giriş bölgesinin ikisinden pürülan akıntı var ve hastada karın ağrısı var. Ateşi 38.4°C. 3 Şubat'ta acilde yara yeri açılıyor; pürülan materyali var fasiyal seviyede; kültür için örnek alınıyor ve antibiyotik başlanıyor ve kültürde de Pseudomonas aeruginosa ürüyor.


Slayt 115
Büyütmek için tıklayınız.

Bu bir cerrahi alan infeksiyonu ve derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu çünkü fasiya düzeyinde. Pürülan materyali vardı hastanın, kültürde üremesi mevcut, pürülan akıntısı mevcut derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu için cerrah planlı açmış, tüm kriterleri karşılamış durumda.


Slayt 116
Büyütmek için tıklayınız.

Kriterlere baktığımızda;


Slayt 117
Büyütmek için tıklayınız.

Otuz  veya 90 gün sonra gelişen...


Slayt 118
Büyütmek için tıklayınız.

Kas ve fasiya gibi derin yumuşak dokuları içeren...


Slayt 119
Büyütmek için tıklayınız.

Derin insizyondan pürülan drenaj olan ve kültürde üremesi olan bir hasta.


Slayt 120
Büyütmek için tıklayınız.

Peki, iki insizyon yerinden akıntısı vardı. Kaç cerrahi alan infeksiyonu raporlayacağız bu hasta için?


Slayt 121
Büyütmek için tıklayınız.

Tek cerrahi alan infeksiyonu raporlayacağız.


Slayt 122
Büyütmek için tıklayınız.

Bunun gerekçesi de laparoskopik cerrahilerden sonra, birden çok insizyon yerinde infeksiyon geliştiyse bile, sadece bir cerrahi alan infeksiyonu raporlanmalıdır. Gelişen infeksiyonlardan biri yüzeyel  biri derinse; sadece derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu raporlanmalıdır.


Slayt 123
Büyütmek için tıklayınız.

On birinci olgumuz 78 yaşında kadın hasta. 04 Şubat'ta kalça protezi implante edilmiş. 17 Şubat'ta sakrum bölgesinde infekte bası yarası mevcut. 06 Mart'ta kan kültüründe Staphylococcus aureus üremiş, buna yönelik antibiyotik tedavisi başlanmış. 11 Mayıs'ta da kalça ekleminde ağrı ve ısı artışı var. Galyum taramasında kalça protezi olan bölgede apse olduğu saptanmış. Protez bölgesinin kültüründe ama üreme olmamış.


Slayt 124
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olguda cerrahi alan infeksiyonu var mı?


Slayt 125
Büyütmek için tıklayınız.

Hayır.


Slayt 126
Büyütmek için tıklayınız.

Çünkü infeksiyon kalça protezi operasyonundan 90 gün sonra oluşmuş, 90 günden daha fazla süre sonrasında oluşmuş.  Ameliyat 4 Şubat'ta bakın, infeksiyon  11 Mayıs'ta. Aradaki fark 90 günden daha fazla. Bu nedenle cerrahi alan infeksiyonu saymak kriterlere uymadığı için bu infeksiyonu mümkün değil.


Slayt 127
Büyütmek için tıklayınız.

On ikinci olgumuz erkek hasta. Nisan 2010'da diz protezi ameliyatı yapılmış. Ekim 2010'da  protez düzelmeyen MRSA infeksiyonu nedeniyle çıkarılmış ve yerine spacer konularak Şubat 2011'de replasman prosedürü planlanmış. Şubat 2011'de de diz protezi yapılmış ve taburcu edildikten üç hafta sonra protez yakınında MRSA infeksiyonuna bağlı osteomiyelit gelişmiş. Şimdi Nisan 2010'da opere olmuş, Ekim 2010'da protez çıkarıldı MRSA infeksiyonu nedeniyle, spacer kondu. Şubat 2011'de de replasman prosedürü yapıldı, diz protezi tekrar takıldı, üç hafta sonra tekrar MRSA infeksiyonuna bağlı osteomiyelit gelişti.


Slayt 128
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olgudaki osteomiyelit hangi operasyona bağlı olarak raporlanmalıdır? Nisandakine mi? Ekimdekine mi? Şubattakine mi? Yoksa cerrahi alan infeksiyonu kriterlerini sağlamıyor mu?


Slayt 129
Büyütmek için tıklayınız.

Son operasyona bağlanmalı. Şubat 2011'deki ameliyata bağlı cerrahi alan infeksiyonu olarak alınmalı MRSA  osteomiyeliti.


Slayt 130
Büyütmek için tıklayınız.

Çünkü hastaya infeksiyondan önce, birden çok NHSN ameliyat prosedürü uygulanmışsa da zaman olarak infeksiyon zamanına en yakın olan infeksiyon dikkate alınmalı deniyor.


Slayt 131
Büyütmek için tıklayınız.

On üçüncü olgu Kasım 2012'de sol tibiaya  Açık Redüksiyon Eksternal Fiksasyon  yapılmış. İşlemden sonra herhangi problem yok, 20 Kasım'da hasta taburcu edilmiş. 3 Aralık'ta insizyonla komşu olmayan, proksimaldeki pin bölgesinde pürülan akıntıda MRSA üremesi olmuş ve kan kültüründe de üreme var.


Slayt 132
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olgu ne olarak raporlanmalı?


Slayt 133
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olguya cerrahi alan infeksiyonu diyemiyoruz.


Slayt 134
Büyütmek için tıklayınız.

Niçin? İnfeksiyon insizyon yerinde değil, metal dikiş bölgesinde. Bu nedenle cerrahi alan infeksiyonu diyemiyoruz. Pin giriş bölgesi infeksiyonları cerrahi alan infeksiyonları olarak alınmıyor. Kan kültürü pozitifliği osteomiyelit açısından şüphe uyandırabilir ancak organ/bölge cerrahi alan infeksiyonları kriterleri karşılanmıyor. Organ/bölgeden alınan çünkü. Organ/bölge pin ile ilişkili olduğu için organ/boşluk cerrahi infeksiyonları karşılanmıyor o yüzden bu infeksiyonu cerrahi alan infeksiyonu olarak almak mümkün değil. Peki pin  bölgesi infeksiyonu ve kan dolaşımı infeksiyonunu, taburculuktan sonra gelişmiş hastane infeksiyonu olarak alabilir miyiz? diye sorulmuş. İki günden daha uzun sürede oluştuğu için hastane kaynaklı değildir denmiş.


Slayt 135
Büyütmek için tıklayınız.

On dördüncü olgu kadın hasta. 22 Aralık 2010'da diz protezi takılmış. 31 Ocak 2011'de iki gündür yüzeyel insizyonda pürülan drenajla hasta başvurmuş.


Slayt 136
Büyütmek için tıklayınız.

Bu hasta nasıl bildirilmeli? Yüzeyel insizyonel mi? Derin insizyonel mi? Organ/boşluk mu?


Slayt 137
Büyütmek için tıklayınız.

Burada yüzeyel insizyonda pürülan drenaj var gördüğünüz gibi, derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu söz konusu görünmüyor. Rapor edilmemeli, cerrahi alan infeksiyonu kriterlerini karşılamıyor. Neden? Çünkü arada (22 Aralık-31 Ocak) 38 gün var operasyonla hastanın başvurusu arasında. İnfeksiyon başlangıcı 30 günün üzerinde. Yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu demek için 30 gün sınır. Bu nedenle bu hasta yine rapor edilmemeli, cerrahi alan infeksiyonu kriterlerini karşılamıyor denmiş.


Slayt 138
Büyütmek için tıklayınız.

On beşinci olgu, spinal füzyonu olan ve geniş selülit nedeniyle opere olan bir hasta. Postoperatif 11. günde acilde değerlendiriliyor. Postoperatif 11. gününde yine geniş selüliti var, ağrısı var (10/10), şişliği var, hassasiyet ve kızarıklığı var. Antibiyotik tedavisi için hasta yatırılıyor. Lökositozu var, CRP'si yüksek. İnsizyon bölgesindeki seröz akıntıda üreme saptanmıyor ama bu bölgede geniş selülit var, postoperatif 11. günde.


Slayt 139
Büyütmek için tıklayınız.

Bu olgu yüzeyel insizyonel mi yoksa derin insizyonel cerrahi alan infeksiyonu mu?


Slayt 140
Büyütmek için tıklayınız.

Aslında hiçbirisi; çünkü cerrahi alan infeksiyonu  için sürveyans kriterleri karşılanmamakta.


Slayt 141
Büyütmek için tıklayınız.

Cerrahi alan infeksiyonu demek için, yüzeyel ve derin insizyonel demek için, aseptik koşullarla alınan materyalden veya akıntıdan bir kültür üremesinin olması gerekli ve selülit de cerrahi alan infeksiyonu kriterleri içinde pozitif kriter olarak kabul edilmemekte.


Slayt 142
Büyütmek için tıklayınız.

On altıncı olgumuz: 6 Ocak'ta hastaya kolon rezeksiyonu yapılmış, bağırsak perforasyonu olduğu saptanmış ve bu sırada  perforasyonu onarılmış, abdominal insizyonu primer olarak kapatılmış. Aynı operasyonda da kolostomi açılmış. 23 Ocak'ta fasiyal tabakaya kadar uzanan pürülan akıntı saptanmış. Steril örnek alınmış buradan ve E. coli üremesi olduğu saptanmış bu bölgede 14-17 gün sonra, ilk operasyondan, fasiyal tabakaya kadar uzanan pürülan akıntı ve E. coli üremesi de söz konusu.


Slayt 143
Büyütmek için tıklayınız.

Bu infeksiyon NHSN cerrahi alan infeksiyonu  olarak raporlanabilir mi?


Slayt 144
Büyütmek için tıklayınız.

Evet, bu infeksiyon primer derin insizyonel bir cerrahi alan infeksiyonu. Bu şekilde raporlanmalı.


Slayt 145
Büyütmek için tıklayınız.

Çünkü kolostomi açılmış evet ama primer insizyon kapatılmış ve yüzeyel alanlar da kapatılmış. Cerrahi işlem NHSN'ye kolektomi olarak raporlanmalı ve kolostomi de cerrahinin bir sonucu olarak açılmış durumda.

Bugün benim cerrahi alan infeksiyonları açısından sizlerle paylaşacağım NHSN Temmuz 2013 dokümanı eşliğindeki vakalar bu şekilde. İnfeksiyon Dünyası Çalıştayı ile ilgili Çalıştay'da görüşmeyi diliyorum sizlerle. Çalıştay konusunda da kısaca bilgi vermek istiyorum. Çok farklı bir çalıştay olacağını düşünüyoruz İnfeksiyon Dünyası Çalıştayı'nın ve bilimsel idareyi, ilaç endüstrisi ve mevzuatla ilgili her tür, hangi konuda sorunlarınız varsa bu sorunları poster formatında, elektronik poster formatında bize gönderirseniz bu sorunların cevaplanacağı ve bu sorunlar doğrultusunda  konuşmaların, oturumların oluşturulacağı bir Çalıştay olacak. Bu sorunlarınızı elektronik poster olarak göndermeyle ilgili olarak poster örnekleri çok kısa zamanda İnfeksiyon Dünyası platformunda ve örnek olarak web sitemizde yer alacak. Bu örnekler doğrultusunda posterlerinizi ve aktif katılımınızı bekliyoruz. 20-23 Mart'ta Mustafa Aydın Çevik anısına bildiğiniz gibi Ramada'da, Ankara'da Sözütözü'nde olacak ve bizim söylemek istediğimiz en önemli şey; hep beraber konuşacağız aslında bu Çalıştay'da. Katılımcıların kendilerini rahatça ifade edebilecekleri ve bütün sorularına cevap bulmayla ilgili önemli emek vereceğimiz bir Çalıştay olacak.

Sorularınızı ve katkılarınızı bekliyorum, teşekkür ederim beni dinlediğiniz için.

İlknur Yalçınkaya: Hocam emeğinize sağlık, çok güzel bir sunumdu.

Gül Ruhsar Yılmaz: Teşekkür ediyorum.

Şevkiye Köse Akcan: Sunumunuz için çok teşekkürler, emeğinize sağlık.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben teşekkür ediyorum dinlediğiniz için.

Soru: Bundan sonraki NHSN raporlamalarımızda 90 günü baz almaya başlayabilir miyiz?

Gül Ruhsar Yılmaz: Şöyle; NHSN bunu öneriyor şu anda ama Hastane İnfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu ülkemiz için bu yeni kriterlerin ne zaman uygulanmaya başlayacağını belirleyecek ve Ulusal Hastane İnfeksiyonları Sürveyans Birimi tarafından bu açıklanıp duyurulacak. O noktaya kadar, o talimata kadar biz şu anda eskisi şeklinde devam ediyoruz.

Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi, kendi hastanem, teşekkür ediyorum beni dinlediğiniz için.

Çiğdem Alkuş: Güzel ve akıcı sunumunuz için teşekkürler.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben teşekkür ediyorum beni dinlediğiniz için.

Sibel Koç: Kendi hastanemizde yaşadığımız olgular; yararlı bir sunumdu, teşekkürler.

Gül Ruhsar Yılmaz:  Ben teşekkür ediyorum dinlediğiniz için. Evet, soruları alabiliriz.

Soru: Pik kenarından akıntısı olan hastayı nasıl değerlendiriyorsunuz? denmiş.

Gül Ruhsar Yılmaz: Burada da yine oradan aseptik koşullarda alınan kültür önemli pik kenarından akıntısı olan hastayla ilgili ve yüzeyel ya da derin cerrahi alan infeksiyonları cerrah tarafından planlı olarak açılıp fasiya düzeyindeyse eğer olay, fasiya düzeyine kadar inmişse derin insizyonel şeklinde rapor etmek lazım ve tabiki üremesi varsa, ateşi varsa, tüm kriterleri karşılıyorsa ama sadece cilt ve cilt altı dokudaysa yine kültür pozitifliğiyle veya diğer doktorun infeksiyon tanısı koymasıyla beraber o zaman yüzeyel insizyonel cerrahi alan infeksiyonu olarak ele alınabilir.

Fatma Şükran Örnek: Çok teşekkürler, emeğine sağlık.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben teşekkür ediyorum dinlediğiniz için.

Pembe Gökkaya: Sunumunuz için teşekkürler, çok akıcıydı.

Gül Ruhsar Yılmaz: Teşekkür ederim.

Esin Korkmaz: Hocam sunum benim için çok yararlı oldu, iki sayfa not aldım, çok teşekkürler, emeğinize sağlık.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben teşekkür ediyorum, faydalı olduğuna çok sevindim.

Ümit Yakan: Operasyon sonrası yara yeri kültüründe flora bakterisinin üremesi cerrahi alan infeksiyonu  tanısından uzaklaşmalı, yol gösterici midir?

Gül Ruhsar Yılmaz: Burada da aslında yine en önemlisi kriterlerin dikkate alınması, aseptik koşullarda alınmış olması kültürün, kontaminasyon olasılığını azaltacak bir durum ve  kolon cerrahisinden sonra kolon florasında yer alan bakteri enterokok türleri ama infeksiyona da yol açması mümkün kolon cerrahisinden sonra florada yer alan bakteri üredi; cerrahi alan infeksiyonundan çok da uzaklaştıracak bir durum değil eğer kültür aseptik ve uygun koşullarda alındıysa.

Nurdan Saygı Okumuş: Güzel bir sunumdu, teşekkürler.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben teşekkür ediyorum.

Fatma Aydemir: Güzel bir sunumdu, teşekkürler.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben teşekkür ederim dinlediğiniz için. Şenay hanım teşekkür etmiş. Ben teşekkür ederim.

Süda Tekin Koruk: Güzel sunum, bıkmadan, keyifle dinledik, selamlar.

Gül Ruhsar Yılmaz: Süda… Evet, Ankara Hastanesi'nden sevdiğim bir arkadaşım. Ben de çok teşekkür  ederim Süda dinlediğiniz için. Selamlar arkadaşlara.

Reyhan İnce Kasap: Sunumunuz için teşekkür ederim, emeklerinize sağlık.

Gül Ruhsar Yılmaz: Ben çok teşekkür ederim dinlediğiniz için.

Züleyha Ünlü: Çok aydınlatıcı, yaralı bir sunumdu, teşekkür ederim.

Gül Ruhsar Yılmaz: Çok teşekkür ediyorum ben de yine teşekkür eden arkadaşlara. Bir saati geçmek üzereyiz. Bu şekilde kapatabiliriz, teşekkür eden arkadaşlarımız var. Yine sorularınız olursa sonrasında hem İnfeksiyon Dünyası hem de Hiderim'de sorularınızı  gönderirseniz, sorulara da o ortamlardan yanıt vermeye çalışırım. Çok teşekkürler izlediğiniz için.

Hoşça kalın.

Yazdır