Yazdır

Yoğun Bakım Ünitelerinde İnfeksiyon Nedeniyle İzlenen Hastalarda Etkenler,
Risk Faktörleri, Antibiyotik Direnci ve Prognozun Değerlendirilmesi

Neşe SALTOĞLU*, Candan ÖZTÜRK**, Yeşim TAŞOVA*, Şaban İNCECİK*, Saime PAYDAŞ***,
İsmail H. DÜNDAR*


    * Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,

  ** Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Laboratuvarı,

*** Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dalı, ADANA

ÖZET

Bu çalışmada Ekim 1997-Aralık 1998 tarihleri arasında anabilim dalımızca hastanemiz yoğun bakım üniteleri (YBÜ)'nde 200 hasta konsülte edilmiştir. Bu hastalarda yatış nedenleri, altta yatan hastalıklar, infeksiyonu kolaylaştırıcı faktörler, infeksiyon etkenleri, antibiyotik duyarlılıkları, infeksiyonun türü ve prognoz prospektif olarak araştırılmıştır.

Hastaların %44'ü kadın, %56'sı erkek , yaş ortalaması 42.2 olarak belirlenmiştir. Bu hastaların %65'i direkt olarak yoğun bakıma yatar iken %35'i başka bir servisten ya da başka bir hastaneden YBÜ'ye nakil edilmiştir. Hastaların %55'inde YBÜ'ye yatışında infeksiyon mevcuttu. Bununla birlikte primer infeksiyonu olan bu hastaların %64'ü başka bir klinikten ya da hastaneden YBÜ'ye devir edilmişti. Tüm hastaların %39'unda ise YBÜ'de infeksiyon gelişmiştir. Hastalardan en sık izole edilen patojenler %32'sinde Staphylococcus aureus, %16'sında Acinetobacter türleri, %13'ünde koagülaz negatif stafilokoklar, %13'ünde Pseudomonas türleri, %10'unda Klebsiella türleri, %9'unda Escherichia coli, %5'inde Enterococcus türleri, %4'ünde Candida suşları, %3.7'sinde Streptococcus pneumoniae, %2.6'sında Enterobacteriaceae türleridir. Nozokomiyal YBÜ infeksiyonlarında (n= 78) ilk 3 sırada Acinetobacter türleri (%25.6), S. aureus (%21.7), Pseudomonas türleri (%16.6) yer almıştır. Toplumdan gelen primer infeksiyonu olan hastalarda (n= 40 ) S. aureus (%37.5), E. coli (%22.5), S. pneumoniae (%17.5), başka servisten ya da hastaneden nakledilen YBÜ'ye yatışında infeksiyonu olan hastalarda (n= 70) ise S. aureus (%40), koagülaz negatif stafilokoklar (%18.5), Acinetobacter türleri (%15.7) en sık izole edilen etkenler olarak belirlenmiştir.

YBÜ'den izole edilen stafilokoklarda metisilin direnci %90 olarak saptanmıştır. MRSA'da en etkili antibiyotik vankomisin (%100) olarak saptanmış olup, bunu trimetoprim-sülfametoksazol (%75) izlemektedir. Acinetobacter suşlarında en etkili antibiyotikler imipenem (%85) ve amikasin (%60), Pseudomonas suşlarında en etkili antibiyotikler ise seftazidim (%70) ve imipenem (%60) olarak belirlenmiştir.

YBÜ'de saptanan nozokomiyal infeksiyonlar; solunum sistemi infeksiyonu (%27), üriner sistem infeksiyonu (%24.3), bakteremi (%20.5), cerrahi yara infeksiyonu (%13) ve diğer infeksiyonlar (%15)'dır. YBÜ'de izlenen ve infeksiyonu mevcut olan tüm hastalarda yatış esnasındaki izlemde mortalite %44 olarak belirlenmiştir. Mortalite 20 günün üzerinde yatan hastalarda ve APACHE II skoru > 15 üzerinde olanlarda yüksek bulunmuştur (p < 0.05).

Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım ünitesi (YBÜ), İnfeksiyon, Etkenler, Risk faktörleri, Antibiyotik direnci

SUMMARY

Evaluation of the Etiology, Risk Factors, Antibiotic Resistance and Prognosis in Intensive Care Units Patients with Infection

Twohundred Intensive Care Unit (ICU) patients are consulted by our department in between October1997 to December1998 for infectious diseases. A prospective study is performed for the reasons of hospitalization, underlying diseases, risk factors, etiology, antibiotic susceptibility, type of infection and prognosis. Patients were consisted of 44% females and 56% males with a mean age of 42.2. Sixty five percent of the patients were directly admitted to the ICU where as 35% were transferred either from clinics or hospitals. 55% of the patients already had primary infections before admitted to the ICU; however, 64% of these patients were transferred to the ICU either from another clinic or hospital. In 39% of the patients, infection has developed while hospitalization in the ICU. The most common pathogens isolated from ICU patients were Staphylococcus aureus (32%), Acinetobacter spp. (16%) , coagulase negative Staphylococcus (13%), Pseudomonas spp (13%), Klebsiella spp. (10%), Escherichia coli (9%), Enterococcus spp. (5%), Candida spp. (4%), Streptococcus pneumoniae (3.7%) and Enterobacteriaceae spp. (2.6%).

However for nosocomial ICU infections (n= 78) the most common pathogens were Acinetobacter spp. (25.6%), S. aureus (21.7%) and Pseudomonas spp. (%16.6). In the patients with community acquired infection (n= 40), pathogens were described as S. aureus (37.5%), E. coli (22.5%) and S. pneumoniae (12.5%). In patients transferred from another clinics or hospitals (n= 70), the most common pathogens were S. aureus (40%), coagulase negative staphylococci (18.5%) and Acinetobacter spp. (15.7%). Rate of meticillin resistant S. aureus isolated from ICU infections was 90%. Vancomcyin was the most effective antibiotic for Staphylococcus (100%) in this study, followed by trimethoprim-sulphamethoxazole. Imipenem (85%) and amikacin (60%) were the most effective antibiotics for Acinetobacter spp. Whereas ceftazidime (70%) and imipenem (60%) were the most effective agents for Pseudomonas spp.

Nosocomial infection types of our patients were as follows; respiratory tract infections (27%), urinary tract infections (24.3%), bacteremia (20.5%), post-operative surgical infections (13%) and others (15%).

Mortality rate for ICU patients was 44% (n= 88). It is observed that the mortality rate was significantly  high for the patients having more than 20 days of hospitalization time and for the patients with APACHE II score > 15 (p < 0.05).

Key Words: Intensive care unit (ICU), Infection, Etiology, Risk factors, Antibiotic resistance

Günümüzde çoğunlukla multiorgan yetmezliği olan hastaların tedavi edildiği yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ), modern teknolojinin sağladığı yeniliklere ve yeni geliştirilen etkinliği yüksek antibiyotiklerin kullanıma girmesine rağmen ciddi infeksiyonların insidansında bir azalma görülmemektedir. İnfeksiyon halen YBÜ'de karşılaşılan en önemli sorunlardan biridir[1].

YBÜ'deki hastaların izlemindeki sorunlar çoğunun yüksek risk grubuna dahil olması yanısıra önemli kısmında infeksiyonun gelişmesidir. YBÜ'deki nozokomiyal infeksiyonların tanımlanması, infeksiyon kaynağının ve yayılma derecesinin belirlenmesi genellikle ek laboratuvar incelemelerini dolayısıyla ek bir iş gücü ve maliyeti gerektirmektedir. YBÜ'deki infeksiyonların tedavi maliyetleri ve hastanede kalma sürelerinin uzaması nedeniyle ortaya çıkan ekonomik kayıplarının yanısıra artan mortalite de dikkati çekmektedir[2,3].

YBÜ'lerde infeksiyonların gelişiminde hastanın altta yatan hastalığının ağırlığı yanında, uygulanan invaziv girişimlerin sayısındaki artış da önemlidir. Bu nedenle, risk faktörlerinin saptanması ve infeksiyonu önlemek için gereken önlemlerin uygulamaya konulması ile infeksiyon sıklığı azaltılabilir[4].

Bu çalışmada, hastanemiz YBÜ'lerinde yatan primer ve nozokomiyal infeksiyon nedeniyle izlenen hastalarda; etkenlerin, risk faktörlerinin, prognozun, antibiyotik direncinin ve tedavinin irdelenmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Bu çalışma fakültemiz yoğun bakım birimlerinde 1 Ekim 1997-30 Aralık 1998 tarihleri arasında anabilim dalımızca infeksiyon ön tanısı ile konsülte edilen hastalarda prospektif olarak yapılmıştır.

Çalışmaya alınan hasta sayısı 200 idi. Çalışma kapsamına dahiliye, cerrahi, beyin cerrahi, koroner, göğüs kalp damar cerrahi yoğun bakım üniteleri hastaları dahil edilmiştir.

İzlem formunda hastaların yaşı, cinsiyeti, yoğun bakıma yatış nedenleri, altta yatan hastalıklar, yoğun bakım ünitesine direkt yatış veya nakil olup olmadığı, YBÜ'ye yatışta infeksiyon ya da sonradan gelişmiş infeksiyon varlığı, infeksiyonun türü, yoğun bakımda yatış süreleri, yapılan invaziv girişimler, hastaların kültür sonuçları, aldıkları antibiyotikler, yatış süresi içinde izlemde mortalite gibi bulgular kaydedilmiştir. Yatışında 24 saat içerisindeki APACHE II skorları belirlenmiştir (Crit Care Med 1995;13: 818-29).

Hasta YBÜ'ye kabul edildiğinde belirtileri olan veya kabulünden önce var olan ancak alındıktan sonra belirtileri ortaya çıkan infeksiyonlar primer infeksiyon, hastanın YBÜ'ye alınmasından 48 saat sonra gelişen infeksiyonlar ya da primer infeksiyon bölgesinden farklı bölgede farklı etken ile gelişen infeksiyonlar YBÜ infeksiyonları olarak tanımlanmıştır.

Hastane infeksiyonlarının belirlenmesinde “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterleri esas alınmıştır[5].

Kültürde üreyen mikroorganizmaların identifikasyonu ve antibiyotiklere duyarlılığı (MİK değerleri) merkez laboratuvarında Sceptor sistemi (Becton-Dickinson, USA) ile yapılmıştır.

İstatistiksel analizde t testi ve c2 testi kullanılmıştır.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 200 hastanın 112 (%56)'si erkek, 88 (%44)'i kadındı. Yaş ortalaması 42.27 ± 19.3 (17-78) olarak bulundu. Hastaların YBÜ'lerdeki dağılımı Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaların YBÜ'ye yatış nedenleri Tablo 2'de gösterilmiştir.

Hastaların 20 (%10)'sinde kronik böbrek yetmezliği, 18 (%9)'inde kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 16 (%8)'sında diabetes mellitus, 19 (%9.5)'unda kronik karaciğer hastalığı, 12 (%6)'sinde hipertansiyon, 11 (%5.5)'inde konjestif kalp yetmezliği, 9 (%4.5)'unda malignensi altta yatan hastalık olarak saptanmıştır.

Hastaların 130 (%65)'u doğrudan yoğun bakımlara yatar iken; 70 (%35)'i ise başka kliniklerden ya da başka hastaneden sevk şeklinde yatırılmıştır.

Hastaların yoğun bakım ünitesinde yatış sürelerinin 78 (%39)'inde 0-9 gün, 40 (%20)'ında 10-20 gün, 82 (%41)'sinde 20 günün üzerinde olduğu belirlenmiştir. Tablo 3'te YBÜ'lerde izlenen hastalarda saptanan özellikler ve yatış süresi ile mortalite arasındaki ilişki gösterilmiştir.

YBÜ'de infeksiyon açısından değerlendirilmesi istenen ve anabilim dalımız tarafından konsülte edilen hastaların 110 (%55)'unda primer infeksiyon (yatış esnasında infeksiyon) saptanmıştır. Primer infeksiyon saptanan bu hastaların 70 (%63.6)'i hastanemizin başka bir bölümünden nakil, ya da başka bir hastaneden nakil şeklinde, 40 (%36.3)'ı ise doğrudan YBÜ'ye kabul edilmişti.

Toplam 200 hastanın 78 (%39)'inde YBÜ'de nozokomiyal infeksiyon gelişmiş, 12 (%6)'sinde ise infeksiyon olmadığı anlaşılmıştır.

YBÜ'de yatan hastalarda infeksiyon riskini arttırabilecek invaziv ve noninvaziv işlemler Tablo 4'te özetlenmiştir. Hastaların 142 (%71)'sinde birden fazla infeksiyonu kolaylaştırıcı işlem uygulandığı saptanmıştır.

YBÜ'de izlediğimiz ve infeksiyon saptanan 188 hastadan izole edilen patojenler Tablo 5'de gösterilmiştir.

İzlenen tüm hastalardan yapılan kültürlerden 342'sinde üreme saptanmıştır. Kültürlerin 102'sinde Staphylococcus aureus, 54'ünde Acinetobacter türleri, 45'inde koagülaz negatif stafilokok (KNS)'lar, 42'sinde Pseudomonas türleri, 32'sinde Klebsiella türleri, 16'sında Escherichia coli, 16'sında Enterococcus türleri, 12'sinde Enterobacteriaceae türleri, 10'unda Streptococcus pneumoniae, 13'ünde Candida türleri izole edilmiştir.

Bu hastalardan 54 (%28.9)'ünde aynı hastadan alınan değişik örneklerin kültürlerinde aynı etken üretilmiştir. Yüzseksensekiz hastanın 19 (%10.1)'unda ise aynı hastadan farklı kültürlerde farklı patojenler izole edilmiştir.

Üreme saptanan 110 kan kültüründen izole edilen en sık etkenler 40 (%36.3)'ında S. aureus, 35 (%31.8)'inde Staphylococcus epidermidis, 10  (%9)'unda Enterococcus türleri, 10 (%9)'unda Acinetobacter türleridir. Etken izole edilen 120 idrar kültürünün; 54 (%45)'ünde Klebsiella türleri, 42 (%35)'sinde E. coli, 20 (%16.6)'sinde Candida en sık saptanan etkenlerdir. Balgam kültüründe ilk sırada Pseudomonas türleri (34 izolat) yer almıştır.

Tablo 5'de YBÜ'lerde izlediğimiz infeksiyon saptanan 188 hastadan izole edilen patojenler gösterilmiştir.

Hastalardan en sık izole edilen patojenler; %32'sinde S. aureus, %16'sında Acinetobacter türleri, %13'ünde koagülaz negatif stafilokoklar, %13'ünde Pseudomonas türleri, %10'unda Klebsiella türleri, %9'unda E. coli, %5'inde Enterococcus türleri, %4'ünde Candida suşları, %3.7'sinde S. pneumoniae, %2.6'sında Enterobacter türleridir. Nozokomiyal YBÜ infeksiyonlarında (n= 78) ilk 3 sırada Acinetobacter türleri (%25.6), S. aureus (%21.7) ve Pseudomonas türleri (%16.6) yer almıştır.

Toplumdan gelen primer infeksiyonu olan hastalarda (n= 40 ) S. aureus (%37.5), E. coli (%22.5), S. pneumoniae (%17.5), başka servisten ya da hastaneden nakledilen ve YBÜ'ye yatışında infeksiyonu olan hastalarda (n=70) ise S. aureus (%40), koagülaz negatif stafilokoklar (%18.5), Acinetobacter türleri (%15.7) en sık izole edilen etkenler olarak belirlenmiştir.

YBÜ infeksiyonu nedeniyle izlenen tüm hastalarda ilk sıralarda %23.9 oranıyla üriner sistem infeksiyonları (45/188), %23.9 oranıyla solunum yolu infeksiyonları (45/188), %21.2 oranıyla bakteremiler (40/188),  %13.8 oranıyla cerrahi yara infeksiyonları (26/188) saptanmıştır. Diğer infeksiyonların (MSS infeksiyonu, şant infeksiyonu) oranı ise %17 (32/188) idi. Toplam 188 hastanın 12 (%6.3)'sinde birden fazla infeksiyon türü saptanmıştır.

Primer infeksiyonu saptanan hastalarda infeksiyon türleri Tablo 6'da, YBÜ'de edinilen infeksiyon saptadığımız hastalarda infeksiyon türleri Tablo 7'de gösterilmiştir.

Nozokomiyal solunum yolu infeksiyonlarında en sık etken Pseudomonas türleri, 2. sırada yer alan üriner sistem infeksiyonlarında Klebsiella türleri, E. coli ve Candida türleri, bakteremilerde KNS, S. aureus, Enterococcus türleri, Acinetobacter türleridir. Cerrahi yara infeksiyonlarından en sık izole edilen etken S. aureus ve gram-negatif basiller olmuştur. Bakteremiler değerlendirildiğinde çoğunluğunda neden IV kateter infeksiyonu ile ilişkili olup en sık izole edilen etken KNS olarak belirlenmiştir.

YBÜ dışında gelişen üriner infeksiyonlarda ise E. coli, solunum yolu infeksiyonlarında S. pneumoniae ve Pseudomonas türleri ilk sıralarda yer almıştır.

YBÜ'den izole edilen S. aureus suşlarında metisilin direnci %90 oranında iken MRSA'ların en duyarlı olduğu antibiyotikler vankomisin (%100), trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) (%75) bulunmuştur.

YBÜ'de izole edilen Acinetobacter suşlarının en duyarlı olduğu antibiyotikler imipenem (%84) ve siprofloksasin (%56)'dir.

YBÜ'de izole edilen Pseudomonas suşlarının en duyarlı olduğu antibiyotikler seftazidim (%64), imipenem (%60) iken bunları siprofloksasin (%57), amikasin (%54) izlemiştir. Enterik bakterilerde ise en fazla duyarlılık imipenem (%85) için belirlenmiştir.

Hastaların ilk değerlendirilmesi sonucu 45 (%22.5)'inde tek antibiyotik kullanımı söz konusuiken, 155 (%77.5)'inde iki veya daha çok antibiyotik birarada kullanılmaktaydı.

YBÜ'deki hastalarda anabilim dalımızca konsülte edildiğinde saptadığımız ve %80'i ampirik olarak başlanmış olan antibiyotikler ve oranları aşağıda belirtildiği gibidir. Penisilin ve türevleri %9, sefalosporinler %40, aminoglikozidler %38, karbapenemler %27, glikopeptidler %27, kinolonlar %19, metronidazol %20, TMP-SMX %8, antifungaller %2 oranında kullanılmaktaydı. İzlem esnasında kültür sonuçları ve infeksiyon kaynağı gözönüne alınarak uygun olmayan tedaviler değiştirilmiştir (Tablo 8, Tablo 9, Tablo 10).

APACHE II skoru değerlendirildiğinde olgularda ortalama skor 15 olarak (0-29) saptanmıştır. APACHE II skoru > 15'in üzerinde olan olgu sayısı 84, skorun < 15 olduğu olgu sayısı 116'dır. APACHE II skoruna göre ayrılan gruplar mortalite açısından değerlendirildiğinde yüzonaltı olgudan 32'sinde mortalite, 84 olgudan 56'sında mortalite belirlenmiştir (p < 0.05). Olgu sayısı azlığı nedeni ile kaba analiz yapılmış, ancak varyans analizi yapılamamıştır.

YBÜ'de izlenen bu hastaların 88 (%44)'inde yatış süresince izlemde mortalite meydana gelirken 112 (%56)'si iyileşmiştir. Mortalite oranı 20 günün üzerinde yatan hastalarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (%30'a karşı %14) (p < 0.05). Ancak mortalite oranının infeksiyon nedeniyle mi yoksa hastanın altta yatan hastalığının katkısı nedeniyle mi gerçekleştiğini saptayabilmek için grupların karşılaştırılabilir nitelikte olması gerekir. Bu çalışmada infeksiyonu olmayan hasta sayısı az olduğundan (n= 12) karşılaştırma yapılamamıştır.

TARTIŞMA

Yoğun bakım ünitelerindeki hastalar tüm hastanedeki hastaların yaklaşık %10-15'ini oluşturmalarına karşın hastanede gelişen infeksiyonların %25'i, tüm nozokomiyal pnömoni ve bakteremilerin %45'i YBÜ'de yatan hastalarda saptanmaktadır[6].

Özellikle yanık hastalarının izlendiği ve travma nedeniyle yatan hastaların izlendiği birimlerde hastane infeksiyonları sıklığı %50 ve üzerinde bulunmuştur[7]. YBÜ'lerde infeksiyon gelişme hızı diğer servislere oranla 5-10 misli fazla belirlenmiştir. Bu çalışma süreci ile aynı zaman içerisinde infeksiyon kontrol komitemizin saptadığı YBÜ'de tedavi gören tüm hastalardaki nozokomiyal infeksiyon oranı ise %16.4 olarak bulunmuştur. Aynı dönemde hastane genelinde nozokomiyal infeksiyon oranı %6 olarak (920/15 325) değerlendirilmiştir. Buna göre, YBÜ'lerde nozokomiyal infeksiyon oranı (p < 0.05) anlamlı olarak yüksektir.

Bu duruma hastalara uygulanan tanısal ve tedavi amaçlı invaziv girişimler, altta yatan hastalığı dolayısıyla konak savunmasının bozulması, uygunsuz antibiyotik tedavileri, YBÜ'nün tipi gibi faktörler değişen oranlarda etkili olmaktadır[1]. YBÜ'de izlenen hastaların takip ve tedavileri invaziv girişimleri gerektirmektedir. Endotrakeal entübasyon gibi çoğu invaziv girişimler hastaların supportif desteği açısından yaşamsal öneme sahiptir. Ancak, bu uygulamalar nozokomiyal infeksiyon riskini arttırmaktadır[4]. Bu çalışmada da hastaların çoğunda bir veya daha fazla infeksiyon nedeni olabilecek girişimin mevcut olduğu saptandı. Santral ven kateterizasyonu, sıvı replasmanı, parenteral nutrisyon, hemodiyaliz gibi muhtelif amaçlarla uygulanan ancak uygulanma esnasında kontaminasyon gelişebilme riskinin yüksek olduğu diğer manipülasyonlardır.

Yapılan çalışmalarda YBÜ'nün tipine göre solunum sistemi infeksiyonları, üriner sistem infeksiyonları, cerrahi yara infeksiyonları, bakteremilerin oranları da değişebilmektedir. YBÜ'lerde gelişen infeksiyonlarda çoğunlukla ilk sırayı solunum sistemi infeksiyonları oluşturmakta, takiben bunu üriner sistem infeksiyonları ve diğerleri izlenmektedir[8-13]. Çalışmamızda da ilk sırayı solunum sistemi infeksiyonları oluşturmuştur.

Ancak nozokomiyal bakteremilerin yüksek oranı (%20.5) da dikkati çekmektedir. Onyedi Avrupa ülkesini içeren YBÜ infeksiyonlarında tüm nozokomiyal infeksiyonlar arasında bakteremi oranı %12 olarak belirtilmiştir[14]. Çalışmamızda S. epidermidis'in ve S. aureus'un, kan kültürlerinden izole edilmesi ve başka bir vücut bölgesinde infeksiyon odağı saptanmamış olması primer nozokomiyal bakteremileri desteklemiştir. Bu çalışmada da saptanıldığı gibi sıklıkla IV kateter infeksiyonları ile ilişkili bakteremilere rastlanmaktadır[15]. Belçika'da 117 hastaneyi içeren kapsamlı bir çalışmada nozokomiyal bakteremilerin %23.5'ini kateter ile ilişkili infeksiyonlar ve etken olarak ilk sırayı da KNS'ler oluşturmuştur[16]. Pittet ve arkadaşlarının çalışmasında bakteremilerin %19'u IV kateter ile ilişkili olarak bildirilmiş bunların başında etken olarak S. aureus ve KNS yer almıştır[2]. Nozokomiyal bakteremilerde en önemli 4 patojen S. aureus, KNS, Candida ve Enterococcus olarak belirlenmiştir[14]. Valles ve arkadaşları YBÜ'de yapmış oldukları çalışmada gram-pozitif bakterilerin oranını %50 olarak belirlemişlerdir. Bu çalışmada ilk sırayı çalışmamıza benzer şekilde KNS'ler oluştururken S. aureus ikinci sırada yer almıştır[1]. Steinberg ve arkadaşları nozokomiyal bakteremilerde en sık S. aureus'un izole edildiğini ve bu oranın %56'sını ise IV kateter ile ilişkili bulduklarını bildirmişlerdir[17]. Aynı çalışmacılar metisiline dirençli S. aureus (MRSA)'ların oranını %32 olarak saptamışlar, buna karşın çalışmamızda YBÜ infeksiyonlarında belirlenen MRSA oranı %90 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar Aygen ve arkadaşlarının YBÜ'deki hastalardan izole ettikleri MRSA (%84.2) oranı ile benzerdir[18].

Çalışmamıza benzer şekilde kateter ile ilişkili bakteremilerin %5'ini ise Candida'lar oluşturmaktadır. YBÜ'lerde saptanan hematojen infeksiyonların %40'ının venöz kateterler ve genellikle santral venöz kateterlerle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Kateter infeksiyonlarının patogenezi kompleks ve multifaktöryeldir. Kateter infeksiyonlarının önlenmesinde deri asepsisinin özel bir önemi mevcuttur. Ayrıca kontaminasyon riski, kullanılan antiseptikler ile de ilişkili bulunmuştur[19]. Hastanın yaşamını kurtarabilecek bu girişimlerin uygulamasında asepsi ve antisepsiye özen gösterilmesi, endikasyon sona erdiğinde invaziv girişimin sonlandırılması, uygulanmakta olan invaziv girişimlerin gerekli bakımlarının yapılması acil alınması gereken kurallardır[20].

Bu çalışmada primer bakteremilerin oranının yüksek bulunması YBÜ'lerde çalışan personelin gerek kateter uygulanması ve bakımı, gerekse S. aureus taşıyıcılığı yönünden eğitimi ve denetlenmesini gerektirmiş, YBÜ personeli eğitime alınmıştır. Ayrıca YBÜ'de stafilokok taşıyıcılığını saptamak için yapılan kültürlerde toplam 85 sağlık personelinden 15'inde burun kültüründe S. aureus taşıyıcılığı saptanmıştır.

Çalışmamızda ilk 2 sırayı solunum sistemi ve üriner sistemin nozokomiyal infeksiyonları paylaşmıştır. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlarında ise Klebsiella türleri ve E. coli en yüksek oranda etken olarak bulunmuştur. Kuşkusuz infeksiyon gelişiminde sonda uygulanmasında yapılan hatalar gözardı edilemez. Bu infeksiyonun önlenmesinde de gereksiz uygulamadan kaçınılması, kapalı sistem sonda uygulama yanısıra sürekli eğitim etkilidir. Solunum sistemi infeksiyonlarında da aynı üriner sistem infeksiyonlarını önlemede olduğu gibi aletlerin uygun sterilizasyonu ve hasta bakımına dikkat edilmesi gerekmektedir.

Yoğun bakım üniteleri sirkülasyonun fazla olduğu, mortalitenin yüksek olduğu, hastanın devir işlemlerinin de sık olduğu birimlerdir. İnfeksiyon kontrol komitemizin 10 aylık süreç için belirlediği YBÜ nozokomiyal infeksiyonları oranı %16.6 olarak saptanmıştır[21]. Dahiliye yoğun bakımda infeksiyon oranı en yüksek oranda görülmekle birlikte, kuşkusuz bu oranların belirlenmesinde dahiliye yoğun bakımın infeksiyon takibindeki yakın işbirliği inkar edilemez. Bu çalışmada infeksiyon nedeni ile konsülte edilen olguların %39'unda hastane infeksiyonu saptanmıştır. Bununla birlikte diğer 70 hasta (%35) hastanede başka servisten, ya da başka bir hastaneden nakledilmiş olup aslında bu hastalarda da nozokomiyal infeksiyon gözardı edilemez. Ancak bu infeksiyonlar YBÜ'ye yatışında var olduğu için bizim YBÜ oranımıza katılmamıştır. Gerçekte bu infeksiyonların etkenleri ve direnç paternleri gözönüne alındığında nozokomiyal kaynaklı olarak değerlendirilmeleri de doğru bir yaklaşımdır.

Bulgularda görüldüğü gibi YBÜ infeksiyonlarında belirlenen etkenlerde antibiyotiklere direnç oranı oldukça yüksektir. YBÜ'lerde antibiyotik direncinin en sık görüldüğü mikroorganizmaların başında bu çalışmada saptandığı gibi metisiline dirençli S. aureus, Enterococcus suşları, enterik gram-negatif basiller, Pseudomonas suşları, Stenotrophomonas maltophilia ve Acinetobacter suşları yer almaktadır[22-24]. Buna neden olan faktörlerin başında uygunsuz antibiyotik kullanımı gelmektedir. YBÜ'deki hastaların takibinde gözlediğimiz en önemli noktalar; uygunsuz dozda antibiyotik kullanımı, efektif olmayan antimikrobiyaller, uygunsuz kombinasyonlar ve geniş spektrumlu pek çok antibiyotiğin birarada kullanılmasıdır. Bu kullanımların, antibiyotik direncine ve güç tedavi edilen mikroorganizmaların ortaya çıkmasına neden olduğu giderek netleşmektedir.

YBÜ'de izlenen hastalarda ölüm oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir. Ancak ölüm nedeninin infeksiyon mu, yoksa hastanın infeksiyona yatkınlaşmasına neden olan hastalığıyla mı ilişkili olduğu kesin değildir. Bu çalışmada da infeksiyonu belirlenen hastalarda mortalite oranı %44 olarak belirlenmiştir. Yurdumuzda yapılan çalışmalarda YBÜ'de gelişen infeksiyonlardaki ölüm oranı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur[13,25-27]. Pittet ve arkadaşları infeksiyona bağlı mortaliteyi %12-80 oranında bildirmişlerdir[2,28].

Ayrıca YBÜ'de gelişen nozokomiyal solunum yolu infeksiyonlarında en sık etken Pseudomonas türleri, 2. sırada yer alan üriner sistem infeksiyonlarında Klebsiella türleri, E. coli ve Candida türleri, bakteremilerde KNS, S. aureus, Enterococcus türleri ve Acinetobacter türleridir. Cerrahi yara infeksiyonlarından en sık izole edilen etken S. aureus ve gram-negatif basiller olmuştur. Bakteremiler değerlendirildiğinde çoğunluğunda neden IV kateter infeksiyonu ile ilişkili olup en sık izole edilen etken KNS olarak belirlenmiştir.

YBÜ dışında gelişen üriner infeksiyonlarda ise E. coli, solunum yolu infeksiyonlarında S. pneumoniae ve Pseudomonas türleri ilk sıralarda yer almıştır.

YBÜ'de izlenen hastalarda yatışta belirlenen APACHE II skorlamasının da prognoz ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bu grupta mortalitede yüksektir. Çalışmamızda APACHE II skoru > 15'in üzerinde olan olgularda mortalitenin, skorun < 15 olduğu durumdan yüksek olduğu belirlenmiştir (p < 0.05). Biberoğlu ve arkadaşları YBÜ infeksiyonları ile ilgili çalışmasında APACHE II skorunun > 15 olduğu grupta riskin daha fazla olduğunu bildirmişlerdir[27].

Sonuç olarak YBÜ'de ortaya çıkan infeksiyonlar çoğu kez çok ilaca dirençli patojenlerle meydana gelmiş, mortalitenin yüksek olduğu infeksiyonlardır. Dahası YBÜ'ler uygunsuz antibiyotik kullanımının en sık saptandığı birimlerdir. Bu infeksiyonların yönetiminde risk faktörleri saptanmalı, gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır. Etkene yönelik uygun antibiyotikler yeterli dozda ve sürelerde kullanılmalıdır. Her hastanede en sık infeksiyon etkeni olan patojenleri ve antibiyotiklere duyarlılıklarını gösteren takip formları sürekli oluşturulmalı ve klinisyenlere bildirilmelidir. Ayrıca YBÜ birimleri ile klinik mikrobiyoloji ve infeksiyon hastalıkları birimlerinin YBÜ infeksiyonlarının izleminde sıkı işbirliği de çok önemli görünmektedir. Antibiyotik kullanımı ile ilgili temel prensip ve yaptırımların belirlenmesi ve sürekli takibi hem infeksiyonla mücadele hem de ekonomik bakımdan önem arzetmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Valles J, Leon C, Francisco Alverez-Lerma for the Spanish Collaborative Group. Nosocomial bacteremia in critically ill patients: A multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1997;24:387-95.
  2. Pittet D, Li Ning, Woolson RF, Wenzel RP. Microbiological factors influencing the outcome of nosocomial bloodstream infections: A year validated, population-based model. Clin Infect Dis 1997;24:1068-78.
  3. Yalçın AN, Hayran M, Ünal S. Hastane infeksiyonlarının farmakoekonomik yönden incelenmesi: Hacettepe deneyimi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:46-9.
  4. Maki S. Risk factors for nosocomial infection in intensive care: Device vs nature and goals for next decade. Arch Intern Med 1989;70:719-32.
  5. Garner JS, Jarvis WR, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  6. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infection in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4.
  7. Akpir K, Çakar N. Yoğun bakımda invaziv girişimler ve infeksiyon sorunu. ANKEM Derg 1997;11:369-73.
  8. Spencer RC. Predominant pathogens found in the European prevalance of infection in intensive care study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:281-5.
  9. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639-44.
  10. Uzel S, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. Yoğun bakım biriminde ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olabilecek bakteriler. Eraksoy H, Yenen OŞ (eds.) Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kongre kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1995:116.
  11. Dökmetaş İ, Bakır M, Elaldı N, Kunt N, Bakıcı MZ, Bener F. Yoğun bakım ünitesindeki nozokomiyal infeksiyonların değerlendirilmesi. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri Hastane İnfeksiyonları Kongresi kongre kitabı. Kayseri 1999:17.
  12. Uysal Ü, Erdenizmenli M, Ellidokuz H, Gülay Z, Yüce A. Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi yoğun bakım ünitelerinde hastane infeksiyonları. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri Hastane İnfeksiyonları Kongresi kongre kitabı. Kayseri 1999:18.
  13. Çetin ÇB, Turgut H, Kaleli İ, Yalçın AN, Orhan N. Hastane infeksiyonlarında yoğun bakım ünitelerinin yeri. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri Hastane İnfeksiyonları Kongresi kongre kitabı. Kayseri 1999:19.
  14. Jarvis WR, Cookson ST, Robles MB. Prevention of nosocomial bloodstream infections: A national and international priority. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;1 (5):Editorial.
  15. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997;24:584-602.
  16. Ronveaux O, Jans B, Suetens C, Carsauw H. Epidemiology of nosocomial bloodstream infections in Belgium. Eur Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:695-700.
  17. Steinberg JP, Clark CC, Hackman BO. Nosocomial and community-acquired S. aureus bacteremias from 1980 to 1993: Impact of intravascular devices and methicillin resistance. Clin Infect Dis 1996;23:255-9.
  18. Aygen B, Sehmen E, Kayabaş Ü, Sümerkan B, Doğanay M. Erişkin yaş grubunda toplumda ve hastanede kazanılan stafilokok infeksiyonları. Flora Dergisi 1997;1:21-6.
  19. Doebbelling BN, Stanley GL, Sheets CT, et al. Comparative efficacy of alternative hand-washing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med 1992;32:88-93.
  20. Widmer AF. Infection control and prevention strategies in the ICU. Intens Care Med 1994;20:7.
  21. Öztürk C, Saltoğlu N, Taşova Y, Özgök Y, İncecik Ş, Dündar İH. Çukurova Üniversitesi hastanesi yoğun bakım ünitesinde izlenen hastalarda saptanan nozokomiyal infeksiyon etkenleri ve antibiyotik duyarlılıkları. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri Hastane İnfeksiyonları Kongresi kongre kitabı, Kayseri 1999:16.
  22. Archibald L, Phillips L, Monnet D, Mc Gowan JE Jr, Tenover F, Gaynes R. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: Increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997;24:211.
  23. Grayson ML, Eliopoulos GM. Antimicrobial resistance in intensive care unit. Semin Respir Infect Dis 1990;5: 204.
  24. Gür D, Ünal S ve Çalışma Grubu. Yoğun bakım ünitelerinden izole edilen gram-negatif bakterilerin antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Flora Dergisi 1996;1:153-9.
  25. Akkuş MN, Biberoğlu K. Dokuz Eylül Üniversitesi dahili bilimler yoğun bakım ünitesi hastalarında yatışları sırasında var olan ve ünitede gelişen infeksiyonların ölüm oranına ve kalış süresine etkileri. Eraksoy H, Yenen OŞ (eds). Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kongre kitabı'nda. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1995:114.
  26. Kayabaş Ü, Aygen B, Güven M, Sümerkan B, Doğanay M. Gevher Nesibe hastanesi yoğun bakım üniteleri nozokomiyal infeksiyonlarının sürveyansı. XVII. Gevher Nesibe Tıp Günleri Hastane İnfeksiyonları Kongresi Kongre Kitabı. Kayseri 1999:21.
  27. Biberoğlu K. Yoğun bakım ünitesi infeksiyonları. Risk faktörleri, epidemiyoloji ve korunma. Flora Dergisi 1997;2:79-84.
  28. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial blood stream infection in critically ill patients: Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994; 271:1598-601.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Neşe SALTOĞLU

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon

Hastalıkları Anabilim Dalı

ADANA

Makalenin Geliş Tarihi: 21.06.1999   Kabul Tarihi: 30.08.2000

Yazdır