Hastane Dışında Parenteral Antimikrobiyal İlaç Tedavisi

Gaye USLUER*, İlhan ÖZGÜNEŞ*

* Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR

Son yirmi yılda, birçok infeksiyon hastalığının tedavisinde hastane dışında da parenteral antimikrobiyal ajanlar kullanılmaktadır. Çeşitli uygulamalar bu yöntemin etkin, güvenilir ve ucuz olduğunu göstermiştir. Hastane dışındaki parenteral antimikrobiyal tedavi, evde uygulanabildiği gibi (Home intravenous antibiotic therapy = HIVAT) hastanede poliklinik hizmeti (Outpatient treatment with parenteral antimicrobial agents = OPAT) olarak da verilebilmektedir.

Ayaktan parenteral antimikrobiyal tedavi (APAT), hasta, klinisyen, hemşire ve farmakolog işbirliğini gerektirmektedir. Dikkatli hasta seçimi ve izlem, bu programın en önemli parçalarıdır^[1].

APAT ENDİKASYONLARI

Bu tedavinin uygulanabilmesi için üç önemli koşul aranmalıdır:

1. Hastanın infeksiyonu stabil hale gelmiş olmalı,

2. Günlük izlem ve destekleyici tedavilerin gerekmemesi, taburcu edilebilecek durumda olması,

3. Uzun süreli parenteral ajan kullanımının gerekli olmasıdır^[2].

APAT tedavisinin en sık rastlanılan endikasyonları septik artrit ve osteomiyelit tedavisidir. AIDS’in infeksiyöz komplikasyonları da bu programla tedavi edilebilir. Ancak mümkün olan en kısa zamanda parenteral tedavi, yeni ve etkin oral antibiyotikler ile değiştirilmelidir. Gram negatif mikroorganizmalara bağlı osteomiyelitler ve üriner sistem infeksiyonları oral antimikrobiyal ajanlarla (örneğin; kinolon grubu) tedavi edilebilir^[3-5].

Ateş ve nötropenisi olan, düşük riskli kanser hastalarında da APAT protokolu uygulanabilmektedir^[6].

Tablo 1’de APAT endikasyonları görülmektedir^[3].

Selülitler, osteomiyelitler, geç dönem Lyme hastalığı, piyelonefritler ve komplike üriner sistem infeksiyonları ile septik artritler APAT tedavisinin en sık uygulandığı yerlerdir^[3].

HASTA ÖZELLİKLERİ

APAT tedavisine alınacak olan hasta, tıbbi olarak stabil durumda olmalıdır. Rutin günlük gözlem gerektirmemeli ve zemindeki hastalığı kontrol altına alınmış olmalıdır. Başlanılmış antibiyotik tedavisine yanıt alınmış olmalıdır.

Hasta uyumu dikkatle araştırılmalı, hasta fiziksel ve entellektüel olarak bu programa uygun olmalıdır. İlaç veya alkol kullanım alışkanlığı olanlar programa alınmamalıdır.

Ailenin sosyo-ekonomik yapısı, özellikle HIVAT düşünüldüğünde uygun olmalı, program bir aile bireyi tarafından desteklenmelidir^[3].

ANTİBİYOTİĞİN SEÇİLMESİ

APAT’ta seçilecek antibiyotik etkin, güvenli, uygulanımı kolay ve stabil olmalıdır. Yarılanma ömrü uzun olan, günde tek veya iki doz şeklinde kullanılabilen antibiyotikler seçilmelidir. Çoğul uygulama gerektirmeleri nedeniyle, yarılanma ömrü kısa olan antibiyotiklerin bu programda kullanımları zordur.

Seçilen antibiyotiğin pompa sistemlerinde stabilite süresi bilinmelidir. Bir çok antibiyotik için bu süre, oda ısısında 12 saat ve altındadır. Tablo 2’de sık kullanılan antimikrobiyal ajanların stabiliteleri görülmektedir^[1].

Bir ilacın stabil kabul edilebilmesi için oda ısısında minumum 24 saat, buzdolabında 4-7 gün, orjinal konsantrasyonunun %90 ve daha fazlasının bulunması gerekmektedir. Isı, pH ve son konsantrasyon gibi çeşitli faktörler ilaç solüsyonlarının stabilitesini etkilemektedir^[1].

Seçilecek antimikrobik ajanın farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri bilinmelidir.

İlaç seçiminde antimikrobiyal aktivite ile ilgili iki önemli parametre bulunmaktadır^[7]. Bunlar;

1. İlaç konsantrasyonundaki artışın ilacın bakterisidal aktivitesine etkisi,

2. Persistan inhibitör etkinin bulunup, bulunmadığıdır (post antibiyotik etki).

Bu parametrelere göre antimikrobiyal ajanlar üç grupta toplanabilir:

1. Penisilinler, sefalosporinler ve aztreonam bu grubta yer alır. Minimal konsantrasyona bağlı bakterisidal etki yaparlar. Persistan etkileri yoktur veya kısa sürelidir. Yüksek dozda kullanımları, düşük dozlarından daha güçlü değildir. Serum ve doku düzeyleri MIC değerinin altına düştüğünde bakteriyel çoğalma başlamaktadır. Doz ayarlamasında, MIC düzeyleri üstünde konsantrasyonu sağlayacak zamanlama yapılmalıdır.

2. Bu grupta karbapenemler, vankomisin ve klindamisin bulunur. Bunlar da minimal konsantrasyona bağlı öldürme yaparlar. Uzun süreli persistan etki gösterirler. Bu nedenle doz intervalleri uzun tutulabilir.

3. Aminoglikozidler, kinolonlar ve metronidazol bu grupta bulunur. Yüksek ilaç düzeylerinde bakterisidal etkileri artar, persistan etkileri uzundur. Maksimum doku ve serum konsantrasyonlarında kullanılabilirler. Geniş doz intervalleri kullanılabilir.

Birinci gruptaki antimikrobiklerden özellikle uzun yarılanma ömrü olan sefalosporinler tercih edilebilirler. Kısa yarılanma ömrü olanlar daha az olmakla beraber, persistan etkileri gözönüne alındığında APAT’ta kullanılabilirler^[3].

İki ve üçüncü grupta yer alan antimikrobikler uzun yarılanma ömürleri ve tek dozda kullanımları nedeniyle APAT’ta rahatlıkla kullanılabilirler. Özellikle aminoglikozidlerin tek doz uygulanımdaki yüksek etkinlikleri ve düşük yan etki potansiyelleri APAT için avantaj durumundadır^[8].

Nadiren kombine tedavi (%10-15) uygulanmaktadır. Bu durumda seçilen ilaçların birbirleriyle geçim durumları bilinmelidir^[3].

MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

APAT programına geçmeden önce sağlık personelinden bir ekip oluşturulmalıdır. Bir klinisyen, bir hemşire ve farmakolog bu ekibin temel üyeleridir^[10].

APAT tedavisine karar verecek olan, hastayı değerlendiren, antimikrobik tedaviyi belirleyen hekimdir.

Hemşire vasküler girişim konusunda eğitilmiş olmalıdır. Gerektiğinde hastayı ya da ailesini bu konuda eğitebilecek yeterliliğe sahip olmalıdır. İlk doz mutlaka hastanede, hemşire veya klinisyen tarafından uygulanmalıdır. Potansiyel komplikasyonlar hastaya açıklanmalı, asepsi konusunda bilgi verilmelidir.

Farmakoloğun görevi etkin antibiyotiğin hazırlanması, intravenöz pompanın seçimi, ilacın otomatik olarak uygulanımı ve kontrolüdür.

Tablo 3’te APAT grubunun görevleri görülmektedir^[10].

Grubun ana elemanlarına ek olarak, bir sosyal hizmet uzmanı evde tedavinin mümkün olup olmadığını araştırmalıdır.

ORGANİZASYON MODELLERİ ve UYGULAMA

Hastane dışında parenteral antibiyotik tedavisinde üç temel model bulunmaktadır^[9,10];

1. Hemşire Ziyareti ile Evde Uygulama

Bu tür uygulamada hastanın evde gözlenim fırsatının olması, antibiyotiğin bizzat hemşire tarafından verilmesi avantajdır. Hemşire ziyaretinin zorunlu olması ve hemşire için bir zaman kaybı oluşturması bu tedavi biçiminin dezavantajlarını oluşturmaktadır.

2. Poliklinikte Uygulama

Klinisyenle kombine çalışmanın sağlanması ve oluşabilecek problemlerin anında tanımlanması bu uygulamanın avantajlarıdır. Hastanın hastaneye gelme zorunluluğu ve ek maliyet gerektirmesi ise dezavantaj olarak görülmektedir.

3. Hastanın Evde Kendi Kendine Uygulaması

Maliyette azalmayı getirmektedir. Bu modelde hastanın eğitimi şarttır. Ani olarak ortaya çıkan problemlerin çözülememesi dezavantajlar arasındadır.

Pratikte bu üç modelin kendilerine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Ciddi infeksiyonların tedavisinde en uygun seçenek, poliklinikte yapılan uygulamadır. Doğru hasta seçimi yapıldığında ise en etkin ve emin yöntem, hastanın kendi kendine evde uygulama yapmasıdır.

Kısa süreli antibiyotik kullanımlarında, intramüsküler yol tercih edilmelidir. İntravenöz tedaviden daha ucuzdur ve kateter infeksiyonu riski yoktur. Ağrılı olması hasta için dezavantajdır.

Her durumda, antibiyotiğin verilebilmesi için bir vasküler cihaz yerleştirilmelidir. Kısa süreli intravenöz tedavide, heparin kaplı kateterler kullanılmalıdır. Bu kateterler her 8-12 saatte heparin solüsyonu ile yıkanmalıdır^[11].

Daha uzun süreli parenteral tedavi gerektiğinde santral venöz kateter yerleştirilmelidir. Bu amaçla Broviac, Hickman veya Groshong gibi uzun süreli IV cihazlar yerleştirilebilir. Bunların çoğu pahalı olmalarına karşın, haftalar ya da aylarca değiştirilmeden kalabilmektedirler. Santral venöz kateterlerin yerleştiriminde pnömotoraks, brakial pleksus zedelenmesi, kateter trombozu veya katetere bağlı sepsis komplikasyon olarak gelişebilmektedir^[12].

Antibiyotikler plastik infüzyon torbalarında verilmelidir. Evde yapılan tedaviler için, antibiyotiğin steril koşullarda nasıl hazırlanacağı hastaya öğretilmelidir. Günlük tek doz uygulama için basit, mekanik pompalar kullanılabilir. Bunun dışında, programlanabilen antibiyotik pompaları bulunmaktadır.

En kısa sürede, parenteral tedaviden oral tedaviye geçilmelidir.

TEDAVİNİN İZLENMESİ ve MALİYETİ

APAT boyunca hasta en iyi şekilde monitorize edilerek izlenmelidir. Diabet, kalp hastalığı, renal yetmezliği olan veya daha yakın takip gerektiren hastalarla sürekli iletişim halinde olunmalıdır. İntravenöz antibiyotiklerin potansiyel toksik etkileri gözden kaçırılmamalıdır. Ateş, döküntü, nefrotoksik, hepatotoksik veya nörolojik yan etkiler araştırılmalıdır. Hastalar haftada en az iki kere görülmelidirler. Kontrollerde rutin laboratuvar testleri yinelenmelidir^[3,12].

Periferal venöz kateterler her üç günde değiştirilmeli, santral kateterlerin ise haftada üç kez pansumanları yapılmalıdır^[3].

Gerekirse ilacın serum düzeyi ölçülmeli, kontrol kültürleri alınmalıdır.

APAT’a maliyet yararı açısından bakılacak olursa, hastanede tedaviye göre %68-78’lik bir maliyet azalması sözkonusudur. Amerika Birleşik Devletleri verilerinde hastanede 3-6 haftalık IV tedavi maliyeti yaklaşık 11.000 dolar, evde tedavi maliyeti 4000 dolar olarak görülmektedir. Hastaların normal yaşam aktivitelerine devam edebilmeleri, dirençli hastane suşlarına bağlı infeksiyonların önlenebilmesi diğer önemli kazançlardır^[12].

SONUÇ

APAT için yayınlanmış, kontrollü, prospektif çalışma bulunmamaktadır. 1500 hasta ile yapılan bir HIVAT çalışmasında hiç ölüm görülmemiş, morbidite son derece düşük olarak saptanmıştır. APAT uygulamasında flebit ve diğer katetere bağlı infeksiyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Hasta eğitiminin sağlanması, yeni IV cihaz ve pompaların kullanıma girmesi bu tedavide başarıyı arttıracak önemli unsurlardır. Çeşitli infüzyon sistemlerinde ilaç stabilitesinin sağlanması ve ölçümü, yeni çalışmaları gerektirmektedir. İnfeksiyon kontrol sistemlerinin geliştirilmesi, APAT tedavisinin değerini ve kullanımını arttıracaktır.

KAYNAKLAR

Gilbert ND, Dworkin RJ, Raber S, Leggett JE. Outpatient parenteral antimicrobial drug therapy. Drug Therapy 1997;337(12):829-38.
Adrichem JAM. Insurance companies view on outpatient treatment. Int J Antimicrob Agents 1995;5:35-8.
Williams DN. Home intravenous antibiotic therapy (HIVAT): indications, patients and antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents 1995;5:3-8.
Paretz DM, Eron LJ, Goldenberg RI, et al. Intravenous antibiotic therapy in an outpatient setting. JAMA 1982; 248:336-9.
Neu H. Quinolones. Med Clin N Am 1988;72(3):623-36.
Rubenstein EB, Rolston K, Benjamin RS. Outpatient treatment of febrile episodes in low-risk neutropenic patients with cancer. Cancer 1993;71(11):3640-6.
Craig WA. Kinetics of antibiotics in relation to effective and convenient outpatient parenteral therapy. Int J Antimicrob Agents 1995;5:19-22.
Gilbert DN. Once-daily aminoglycoside therapy. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:399.
Tice AD. An office model of outpatient parenteral antibiotic therapy. Rev Infect Dis 1991;13 (suppl 2):184.
Tice AD. The importance of teamwork for outpatient parenteral antibiotic therapy. Int J Antimicrob Agents 1995;5:13-7.
Dagan R. Indications for outpatient treatment with parenteral antibiotics in children. Int J Antimicrob Agents 1995;5:23-6.
Paretz DM. Outpatient parenteral antibiotic therapy. Int J Antimicrob Agents 1995;5:9-12.

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Gaye USLUER

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon

Hastalıkları Anabilim Dalı

26480 ESKİŞEHİR

Makalenin Geliş Tarihi: 31.08.1998 Kabul Tarihi: 16.09.1998

Yazdır