Yazdır

Kısa Rapor

Çocukluk Çağı Akut Viral Hepatitlerinde Etyolojik Ajanların Dağılımı

Akut viral hepatitler sık görülen ve karaciğerde inflamasyon ve nekroza yol açabilen viral infeksiyonlardır. Ülkemizde resmi rakamlara göre yılda 25.000 civarında viral hepatit olgusu bildirilmekte; ancak yıllık gerçek olgu sayısının 200.000 üzerinde olduğu düşünülmekte ve akut viral hepatitler önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır[1]. Hepatit A, B, C, D, E, G virüsleri (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV) hepatite yol açan viral etkenlerdir[2-5]. Ayrıca Epstein Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV), herpes simpleks virüsü (HSV), suçiçeği virüsü, kızamıkçık virüsü, adenovirüs, enterovirüsler ve arbovirüslerin infeksiyonları sırasında da sistemik hastalığın bir komponenti olarak hepatit tablosu görülebilmektedir. Bu çalışmada ülkemizde viral hepatitlerle ilgili çalışmalara katkıda bulunmak amacı ile hastanemizde akut viral hepatit tanısı ile izlenen çocuk hastalarda etyolojik ajanların dağılımı incelenmiştir.

HASTALAR ve YÖNTEM

Hastalar

Haziran 1995-1996 tarihleri arasında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) Ankara Çocuk Hastalıkları Hastanesi’nde akut viral hepatit tanısı ile izlenen 1 ay-14 yaş grubundaki 364 çocuk çalışmaya alındı. Akut viral hepatit tanısı, daha önceden sarılık veya kronik karaciğer hastalığı ve hepatotoksik ilaç kullanımı öyküsü olmayan hastalarda; iki haftadan kısa süren sarılık yakınması olması, alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz (AST) düzeylerinin normalden yüksek olması (N: 15-45 IU/L) ve total bilirubin düzeyinin 2 mg/dL üzerinde olması ile konuldu.

Serolojik Testler

Hastaneye başvurduklarında hastalardan alınan serum örnekleri -20°C’de saklanıp haftada iki gün olacak şekilde hepatit markerleri için test edildi. Anti-HAV IgM (Organon Technica, Hollanda), HBsAg ve anti HBc IgM (Murex, İngiltere), anti-HCV (III. jenerasyon Innogenetics, Belçika) ve anti-HEV IgM (Genelab, Singapur) mikro ELISA yöntemiyle ticari kitler kullanılarak çalışıldı. HBsAg (+) bulunanlarda anti-delta (Organon Technica, Hollanda), bu markerlerin hepsi negatif bulunanlarda ise EBV IgM ve IgG, CMV IgM ve IgG ve HSV IgM ve IgG (Eucardio, ABD) mikro ELISA yöntemiyle çalışıldı.

Ayrıca sarılık yakınması olmayan 180 çocukta anti-HEV IgG (Genelab, Singapur) seropozitifliği araştırıldı.

BULGULAR

Olgularımızın yaşları 3 ay ile 14 yaş arasında değişmekte olup 228 olgu (%62.6) 6-12 yaş grubundadır. Yine olgularımızın 163’ünü (%44.8) kız, 201’ini (%55.2) erkek hastalar oluşturmaktadır. Hastanemize en sık başvuru 62 olgu ile (%17) Ekim ayında yapılmıştır. Akut viral hepatit tanısı ile izlediğimiz 364 hastanın 320’sinde (%87.9) HAV, 28’inde (%7.7) HBV etken olarak saptanmıştır. Bir olguda (%0.27) B hepatiti ile birlikte delta koinfeksiyonu tespit edilmiştir. Olgularımızın hiçbirisinde anti-HCV ve anti-HEV IgM pozitifliği görülmemiştir. Onaltı olgu (%4.4) ne A, ne B, ne C, ne D, ne E (NABCDE) hepatiti olarak değerlendirilmiş olup, bunlardan ikisinde (%0.5) etkenin CMV olduğu saptanmıştır.

Sarılık yakınması olmayan 180 çocuğun ise 2’sinde anti-HEV IgG (+), anti-HEV IgM (-) bulunmuştur. Bu çocukların biri 9, diğeri 13 yaşındadır.

TARTIŞMA

Viral hepatitlerde etyolojik ajan; ülkelere, aynı ülkede değişik bölgelere, yaş gruplarına ve risk faktörlerinin varlığına göre değişmektedir. Hepatit A infeksiyonları gelişmekte olan ülkelerde 15 yaşın altındaki çocuklarda predominant olarak görülürken, gelişmiş ülkelerde ileri sanitasyon koşullarına bağlı olarak daha az sıklıkta ve erişkin yaş grubuna kaymış olarak görülmektedir[6]. Ülkemizde çocuk yaş grubunda yapılan çalışmalarda akut viral hepatitli olguların %25.6-87.5’inde HAV, %1.3-30.5’inde HBV etken olarak bildirilmiştir[1,7,8]. Çalışmamızda 364 hastanın %87.9’unda HAV, %7.7’sinde HBV saptanmış, %4.4’ü NABCDE hepatiti olarak değerlendirilmiştir. Hasta popülasyonumuzun sosyo-ekonomik düzeyinin düşük olması fekal-oral yolla bulaşan A hepatitinin bu kadar yüksek oranda görülmesi ile ilişkili olabilir.

Olgularımızın hiçbirisinde C ve E hepatiti tespit edilmemiştir. Hastalarımızın risk gruplarında olmaması, erken dönemde antikor görülemeyebilmesi ve C hepatitinin çoğunlukla subklinik seyretmesi C hepatitli olgu saptamamamızda etkili olmuş olabilir.

Hepatit A virüsü gibi fekal-oral yolla bulaşan hepatit E virüsünün tanısındaki güçlükler nedeniyle akut hepatitlerde E virüsüne yönelik çalışmalar kısıtlıdır. Ancak son yıllarda HEV’in izole edilip klonlanmasıyla elde edilen rekombinant antijenler kullanılarak hazırlanan ELISA kitlerinin geliştirilmesi ile hasta serumlarında anti-HEV IgM ve IgG antikorlarını saptamak, akut ve geçirilmiş infeksiyonların ayrımını yapmak mümkün olmuştur[3,9-11]. HEV; Orta ve Güney-doğu Asya, Hindistan, Çin ve Afrika gibi endemik bölgelerde akut hepatitin en sık nedenidir. Gelişmiş ülkelerde ise daha çok endemik bölgelere seyahat edenlerde sporadik olgular halinde görülmektedir[3,9,12]. HEV infeksiyonları daha çok 15-45 yaş grubunda görülmekle birlikte, son yıllarda endemik bölgelerde çocuklardaki akut sporadik hepatitlerin de en sık etkeni olduğu bildirilmiştir[3,13]. Ülkemizde yapılan sınırlı sayıdaki çalışmada bölgelere ve yaşlara göre sonuçlar değişmektedir. Badur ve arkadaşlarının beş bölgede sağlıklı kişilerde yaptığı çalışmada anti-HEV prevalansı İstanbul’da %3, Adana’da %10.4 olarak bulunmuş, ancak yaşamın ilk yirmi yılındakilerde HEV seropozitifliğine rastlanmamıştır[14]. Diyarbakır’da da erişkin yaş grubunda akut sporadik NANB hepatitlerin %73.3’ünde anti-HEV IgG pozitifliği bildirilmektedir[15].

Çalışmamızda ise çocuk popülasyonunda akut viral hepatitlerde hepatit E’nin yerini saptamak amacı ile anti-HEV IgM antikorları araştırılmış ve hastalarımızın hiçbirisinde pozitiflik bulunmamıştır. Ancak çocuklarda hepatit E infeksiyonunun sıklıkla subklinik seyretmesi de sonucumuzda etkili olmuş olabilir. Bu nedenle sarılık yakınması olmayan 180 çocukta da anti-HEV IgG seropozitifliği araştırılmış ve %1.1 oranında pozitiflik elde edilmiştir. Bu sonuçlar bölgemiz çocuk popülasyonunda E hepatitinin yaygın olmadığını düşündürmektedir. Ancak Türkiye’de pediatrik popülasyonda hepatit E’nin önemini belirlemek için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.

Olgularımızın %0.5’inde CMV hepatiti saptanmış, %3.9’unda ise incelenen virüslerin hiçbirisine karşı seropozitiflik elde edilememiştir. Hepatit G virüsü gibi diğer etkenlere yönelik tetkik olanakları arttıkça bu oran daha da azalacaktır.

KAYNAKLAR

  1. Badur S. Ülkemizde viral hepatitlerin durumu. Editör: Kılıçturgay K. Viral Hepatit’ 94 . 2. Baskı, Istanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 1994:15-37.
  2. Maddrey WC. Viral hepatitis: A 1994 Interim report. Gastroenterol Clin North Am 1994;23:429-35.
  3. Fishman LN, Jones MM, Lavine JE. Update on viral hepatitis in children. Ped Clin North Am 1996;43:57-74.
  4. Sharara AI, Hunt CM, Hamilton JD. Hepatitis C. Ann Intern Med 1996;125:658-68.
  5. Bisceglie AM. Hepatitis G virus infection: A work in progress. Ann Intern Med 1996;125:772-3.
  6. Battegay M, Gust ID, Feinstone SM. Hepatitis A virus. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed, New York: Churchill Livingstone, 1995:1636-56.
  7. Badur S, Çetin ET, Töreci K. Relative occurence of hepatitis A, B and NANB infections among viral hepatitis cases in Istanbul. International Congress for Infectious Disease, 20-24 Nisan 1985, Abstract Book, Kahire, 1985:5.
  8. Özdemir A, Özbal Y, Hasanoğlu E. Çocukluk çağı hepatitlerinde etyolojiye yönelik bir çalışma. Erciyes Üniv Tıp Fak Derg 1986;8:179.
  9. Clayson ET, Myint KSA, Snitbhan R, et al. Viremia, fecal shedding and IgM and IgG responses in patients with viral hepatitis E. JID 1995;172:927-33.
  10. Goldsmith R, Yarbough PO, Reyes GR, et al. Enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of acute sporadic hepatitis E in Egyptian children. Lancet 1992; 339:328-31.
  11. Koshy A, Grover S, Hyams KC, et al. Short-term IgM and IgG antibody responses to Hepatitis E virus infection. Scand J Infect Dis 1996;28:439-41.
  12. Zaaijer HL, Kok M, Lelie PN, Timmerman RJ, Chau K, Van Der Pal HJH. Hepatitis E in the Netherlands: Imported and endemic. Lancet 1993;27:826.
  13. Hyams KC, Purdy MA, Kaur M, McCarthy MC, Hussain MAM, El Tigani A. Acute sporadic hepatitis E in Sudanese children: Analysis based on a new Western Blot Assay. JID 1992;165:1001-5.
  14. Thomas DL, Mahley RW, Badur S, Palaoğlu KE, Quinn TC. Epidemiology of hepatitis E virus infection in Turkey. Lancet 1993;341:1561-2.
  15. Köksal I, Aydın K, Kardeş B, Turgut H, Murt F. The role of hepatitis E virus in acute sporadic nonA, nonB hepatitis. Infection 1994;22:407-10.

      Gülnar UYSAL*

      Necla TÜLEK**

      M. Akif GÜVEN*

  *  SSK Ankara Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi

**  SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Mikrobiyoloji Bölümü, ANKARA

Yazışma Adresi:

Dr. Gülnar UYSAL

Bilkent 2, G2 Blok No:22

Bilkent - ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 30.07.1997   Kabul Tarihi: 21.04.1998

Yazdır