Yazdır

Yoğun Bakım Ünitesi Konsültasyonları

Halis AKALIN*

* Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, BURSA

Altta yatan ciddi hastalıklar ve yapılan invaziv girişimler nedeniyle yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda hastane infeksiyonu gelişme riski oldukça yüksektir[1-6]. Yoğun bakım ünitelerinde en sık rastlanan hastane infeksiyonu pnömonilerdir ve bunu bakteremi ve üriner sistem infeksiyonları izlemektedir[7,8].

Yoğun bakım ünitesinde hastanın ateşinin yükselmesi infeksiyon hastalıkları konsültasyonu istemek için ilk sırada yer alan bir nedendir. Ateş tanımı için vücut ısısı eşik değeri 38-38.3°C arasında değişmektedir. Yoğun bakım ünitesinde genel olarak kabul edilen eşik değer 38.3°C’dir ve koltuk altı yolu ile vücut ısısı ölçülmesi gövde (core) ısısı ile ilişki göstermemesinden dolayı tavsiye edilmez. Ateşi olan bir hasta ile karşılaşıldığında ateşin infeksiyon dışı nedenlere bağlı olabileceği de düşünülmekle birlikte öncelikle infeksiyon odağı aranmalıdır, çünkü tedavi edilmeyen infeksiyon hastalığının klinik tablosu ve seyri ağırlaşır. Şekil 1’de ateşli hastaya yaklaşım gösterilmiştir. İnfeksiyon ortaya konmadan, hastanın durumunda herhangi bir bozulma olmadıkça antibiyotik kullanılmamalıdır. İnfeksiyon dışı ateş nedenlerinin de farkında olunması uygunsuz antibiyotik kullanımını önleyecektir. Her ne kadar en sık konsültasyon istenme nedeni ateş olsa da, infeksiyonu olan bazı hastalarda ateş olmayabileceği de gözden kaçırılmamalıdır. Böyle hastalarda vücut sıcaklığı normal veya hipotermik olabilir. Bu durum özellikle yaşlı, açık batın yarası veya geniş yanığı olan, antiinflamatuvar veya antipiretik kullanan, hemodiyaliz uygulanan, ekstrakorporal membran oksijenizasyonu yapılan hastalarda dikkatle değerlendirilmelidir. Hipotansiyon, taşikardi, taşipne, mental konfüzyon, titreme, deri lezyonları, solunum sıkıntısı, oligüri, laktik asidoz, lökositoz, lökopeni veya trombositopeni gibi belirti ve bulgular eğer infeksiyon dışı bir nedene bağlanamıyor veya açıklanamıyorsa, olası bir infeksiyon açısından dikkatle üzerinde durulmalıdır. Ateşin amplitüdü, süresi, nabızla ilişkisi, yapılan tanı ve tedavi girişimleri ile ilişkisi yoğun bakım ünitesinde ateşin değerlendirilmesinde yardımcı olacaktır. Tedavisiz kendiliğinden düşen bir ateş genellikle klinik olarak anlam taşımaz ve o sırada hastaya yapılan endotrakeal aspirasyon, yara bakımı, idrar sondası bakımı gibi geçici olarak bakteremi oluşturan işlemlere bağlı olabilir. İnfeksiyon dışı nedenlere bağlı ateş ile karşılaştırıldığında infeksiyona bağlı ateş devamlılık gösterir. Postoperatif dönemdeki hastalarda sıklıkla ateş saptanır, ancak ateş kaynağı olarak infeksiyon saptanamaz. İlk iki gündeki ateş sıklıkla infeksiyon dışıdır. Atelektaziler post-operatif dönemde ateşe yol açabilirler. Genellikle operasyondan 4 gün sonrasında çıkan ateş infeksiyona bağlıdır. Ateş amplitüdü ile genel durum arasındaki uygunsuzluk, rölatif bradikardi, döküntü ve eozinofili varlığında ilaç ateşi mutlaka düşünülmelidir. Tablo 1’de yoğun bakım ünitesinde infeksiyon dışı ateş nedenleri görülmektedir[9-11].

TANIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR NELERDİR?

Yoğun bakım ünitesinde infeksiyonların tanısı hastanenin diğer bölümlerinde yatan hastalara göre bazı güçlükler gösterir. Ventilatör tedavisi alan hastalar uyutuldukları için mental durumdaki değişiklikler veya kullanılan kas gevşeticilerden dolayı ense sertliği değerlendirilemez. Böyle hastalarda solunum sayısını değerlendirmek mümkün değildir. Steroid tedavisi alan bir hastada ateş ve lökositozu değerlendirmek ya da nöroşirürji yoğun bakım ünitesinde hipotermi protokolü uygulanan bir hastayı ateş yönünden değerlendirmek oldukça güçtür.

Yoğun bakım ünitesinde sık görülen infeksiyonlarda tanı yaklaşımı nasıl olmalıdır ve tanıdaki sorunlar nelerdir? Burada tanı kriterleri ve sorunları tartışılırken Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hastane infeksiyonları kriterleri temel alınmıştır[12].

Pnömoni

Yoğun bakım ünitelerine yatan hastalarda %10-25 oranında pnömoni gelişmektedir. Hastane kökenli pnömonilerin ise yaklaşık %50’si yoğun bakım ünitelerinde görülmektedir. Entübasyonla birlikte mekanik ventilasyon pnömoni riskini 10-21 kat arttırmaktadır[2,13-15].

Günümüzde hastane kökenli pnömoni tanısında kullanılan birçok kriter mevcuttur. CDC tarafından 1988 yılında tanımlanan nozokomiyal pnömoni kriterlerine bakıldığında; fizik muayene bulguları veya radyolojik bulgulara ilave olarak aşağıdakilerden birinin olması tanı için yeterlidir:

• Yeni ortaya çıkan pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik,

• Kan kültüründe üreme (pnömonili hastalarda %20-25 oranında),

• Transtrakeal aspirat, bronşiyal fırçalama veya biyopsi ile elde edilmiş örnekte üreme[12].

Bu kriterlerin oldukça duyarlı olmakla birlikte özgüllüğünün düşük olduğunu görmekteyiz.

Ventilatörle ilişkili pnömonide radyolojik inceleme çok değerlidir fakat özellikle ventilatör tedavisi alan hastalarda akciğerlerde infiltrasyona yol açan birçok infeksiyon dışı neden mevcuttur (Tablo 2) [13,16].

Ventilatörle ilişkili pnömonilerde mikrobiyolojik olarak en sık endotrakeal aspirat (ETA) örneği incelenir. Korunmuş fırça yöntemi (KF) ve bronkoalveolar lavaj (BAL) gibi bronkoskopik yöntem ile alınan örnekler ventilatörle ilişkili pnömoni tanısında daha yardımcıdır. Tüm bu örnekler kantitatif kültür ile değerlendirilmelidir. Bronkoskopik yöntemler, endotrakeal aspirat yönteminden daha üstün olmakla birlikte, bunların rutin kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Bronkoskopik yöntemlerin daha invaziv ve pahalı olmaları önemli dezavantajlarıdır. Endotrakeal aspiratın kalitatif kültüründe mikroorganizma varlığı kolonizasyon veya infeksiyonu gösterir. Kantitatif kültüründe 105 cfu/mL ve üzerinde üreme olmasının mikrobiyolojik tanıda duyarlılığı %67-91 arasında, özgüllüğü ise %59-92 arasındadır. Endotrakeal aspiratın Gram boyama ile değerlendirilmesi ve kalitatif kültürü, pnömoni varlığında antibiyoterapiyi yönlendirebilir fakat özgüllüğünün düşük oluşu gözardı edilmemelidir. Önceden antibiyotik kullanımının yukarıda anlatılan yöntemlerin sonuçlarını etkileyebileceği unutulmamalıdır. Endotrakeal aspiratın Gram yöntemiyle boyanan preparatında her alanda yassı epitel hücre (SEC) sayısının 10’un üzerinde ve polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısının 25’in altında olması alınan örneğin uygunsuzluğu açısından değerli bir kriterdir. Pnömoni düşünülen hastada mutlaka kan kültürü alınmalıdır(Resim 1, Resim 2) [13,17-20].

BAL sıvısında PNL oranının %50’den az olması ile pnömoni yokluğu arasındaki ilişki yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. BAL sıvısı veya KF ile alınan örnekte üreme olmaması da akciğer parankiminin steril olduğunu destekler[21].

Üriner Sistem İnfeksiyonları  

Yoğun bakım ünitesinde üriner sistem infeksiyonu açısından değerlendirilen bir hastada öncelikle aşağıdaki noktaların unutulmaması gereklidir:

• Sonda takılması en önemli hazırlayıcı faktördür,

• Yoğun bakım ünitelerinde hastalar genellikle üriner yakınmalarını şuur durumları ya da sonda dolayısıyla ifade edemezler.

Ateş ve lökositoz varlığında, kültür ve piyüri ile tanı desteklenmelidir. Asemptomatik bakteriüri tedavi edilmemelidir. Piyürinin varlığı, bakteriürinin öneminin saptanmasına yardımcı olabilir. Sondaya bağlı piyüri olabilir[22,23].

Yoğun bakım ünitesinde idrar sondası olan ve kandidüri gelişen bir hastada kandidüri sıklıkla kateterle ilişkili kolonizasyonu yansıtır ve kateter değişimi sonrası kendiliğinden kaybolur. Koloni sayısı (cfu/mL) tanıda yardımcı değildir. Genel durumu bozuk, stabil olmayan veya durumu gittikçe bozulan hastalarda kandidürinin, kandideminin erken bulgusu olabileceği gözden kaçmamalı ve kan kültürü alındıktan sonra tedaviye başlanmalıdır[24].

Bakteremi ve Sepsis

Ateşi olan bir hastada klinik değerlendirme, infeksiyon dışı bir nedeni açık olarak desteklemedikçe kan kültürü mutlaka alınmalıdır. Yoğun bakım ünitelerinde özellikle kan kültürlerinde üreyen mikroorganizmaların değerlendirilmesi ayrı önem taşımaktadır. Genellikle bu hastalarda bir santral kateter bulunduğu için normal deri florası elemanlarının yorumu sorun olabilir. Değerlendirmede ayrıca şu noktalara dikkat edilmelidir:

• Mikroorganizmanın cinsi,

• Klinikle uyum,

• Üreme zamanı,

• Kaç kan kültüründe ürediği,

• Kan kültürünün etkili antibiyoterapi sırasında alınıp alınmadığı.

Genellikle kontaminant bakteriler uzun bir inkübasyon sonrası elde edilir ve takip eden kan kültürlerinde üremezler. Koagülaz-negatif stafilokoklar gibi deri flora elemanlarının yorumunda pozitif kültür sayısına bağlı kalmak da bazen yanıltıcı olabilmektedir[25].

Yoğun bakım ünitesinde sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna yol açarak sepsis ile karışabilecek birçok hastalık bulunmakla birlikte öncelikle bu klinik tablonun infeksiyona bağlı olabileceği olasılığı dikkatle değerlendirilmelidir (Tablo 3).

Ateş, hipotansiyon veya oligüri gelişimi başka bir nedene açık olarak bağlanamıyorsa sepsis açısından dikkatli olmak gerekir[12,26,27].

Kandidemi gelişimine zemin hazırlayan birçok risk faktörünü de yoğun bakım hastalarında sıklıkla saptayabiliriz (Tablo 4). Özellikle hematojen kandidiyaz için karakteristik bir klinik tablonun olmaması nedeniyle endoftalmit, süpüratif filebit veya idrar sondası yokluğunda kandidüri bu yönden uyarıcı olmalıdır[28,29].

İntravasküler Kateter İnfeksiyonları

İntravasküler kateterler lokal olarak kateter giriş yerinde infeksiyon, sistemik infeksiyon veya allerjik reaksiyona neden olarak ateşe yol açabilir. Fizik muayenede kateter giriş yeri mutlaka gözden geçirilmeli ve eritem, endürasyon, pürülan akıntı ve hassasiyet varlığı değerlendirilmelidir. Kateter giriş yerindeki pürülan akıntı veya eksüda, Gram boyama ile incelenmeli ve kültür yapılmalıdır. Buradaki inflamasyonun irritasyona bağlı olabileceği de unutulmamalıdır. Kateterle ilişkisi kesin olarak saptanmış sepsiste kateter giriş yerinde inflamasyon olmayabilir. Kateterle ilişkili sepsis düşünülen olgularda kateter ve periferden olmak üzere iki kan kültürü alınmalıdır. Kateter ucunun kalitatif kültürünün doğruluk değeri oldukça azdır. Tanı için Maki’nin yarı kantitatif yöntemi ile kateter ucunun kültürü (maliyet-yarar en uygun yöntem) veya kateter ucunun kantitatif sıvı kültürü (doğruluk değeri oldukça yüksek) yapılmalıdır. Gram boyama sadece kateterin dışındaki mikroorganizmayı gösterir. Uzun süre kalan kateterlerde mikroorganizmanın sıklıkla kateter içinde bulunacağı unutulmamalıdır. Böyle durumlarda kantitatif sıvı kültürü veya kantitatif periferik/santral kan kültürleri tanıda yararlıdır. Aynı anda periferik olarak ve kateterden alınan kan kültürlerinde, üremenin kateterden alınan kan kültüründe daha erken olması kateterle ilişkili sepsis lehinedir. Epidemiler dışında, verilen sıvının kültürünün yapılmasına gerek yoktur. Kateter ucunda Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa veya Candida spp. üremesi %37-57 oranında kateterle ilişkili bakteremi riski taşır. Ani yükselen ateş (> 38.5°C) ve titreme diğer infeksiyonlara göre daha sıktır. Kateter giriş yerinde inflamasyon, ateş, emboli veya sepsis varlığında kateter çekilmeli ve gerekiyorsa yeni bir kateter başka bir giriş yerinden takılmalıdır. Ateşli bir hastada kateter giriş yeri temiz ve başka infeksiyon odağı yoksa kateter çıkarılır ve durumu stabil olmayan hastada antibiyotik tedavisi başlanır. Kateterle kesin ilişkili sepsis ve kateter kolonizasyonu kriterleri Tablo 5’te gösterilmiştir[9,11,30-32].

Sinüzit

Paranazal sinüzitler yoğun bakım ünitelerinde artan bir şekilde tanınmaya başlanan infeksiyonlardır. Ateş nedeninin değerlendirilmesinde ilk aşamada sinüzite yönelik incelemelerin yapılmaması, ancak ateş nedeni olan ve sık rastlanılan klinik tablolar bulunamadığı zaman ele alınması önerilmektedir. Nozokomiyal sinüzit için 5 önemli risk faktörü mevcuttur:

• Nazotrakeal tüp,

• Nazogastrik sonda,

• İntranazal tüpün kalış süresi,

• Yüz kırıkları,     

• Steroid tedavisi.

Sıklıkla gram negatif çomaklar etkendir ve %50 oranında birden fazla etkenle karşılaşılır. Ateş ve lökositoz sıklıkla mevcut olmakla birlikte nazal pürülan akıntı genellikle yoktur. Tanıda paranazal sinüslerin yeterince değerlendirilebilmesi için bu hastaların direkt grafilerle incelenmesi mümkün olmadığından, orbital, frontal ve inferior maksiller planları içeren bilgisayarlı tomografiye ihtiyaç vardır. Radyolojik sinüzitle infeksiyöz sinüzitin aynı olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu ikisini birbirinden ayırd etmek için, bilgisayarlı tomografilerde hava-sıvı seviyesi veya total opaklaşma görülen hastalarda sinüs ponksiyonu yapmak gerekebilir. Burun boşluğundaki mikroorganizmalar sinüsleri kontamine edebilir ve bundan dolayı sinüs ponksiyon örneği burun boşluğunun steril olup olmamasına göre değerlendirilir. Eğer burun boşluğu sterilse, sinüs içeriğinin mikroskobik muayenesi sırasında her alanda (x 40) 5 taneden daha fazla sayıda PNL görülmesi, kültürün pozitif sonuçlanması (veya intravenöz antibiyotik kullanmakta olan hastalarda kültür sonucunun negatif gelmesi), burun boşluğu steril değilse yüksek konsantrasyonda PNL ve kültürde 1000 cfu/mL bakteri varlığı tanı için yeterlidir. Sinüzitlerin özellikle pnömoniler için risk faktörü olduğu unutulmamalıdır[9,33].

Gastrointestinal Sistem İnfeksiyonları

Yoğun bakım hastalarında ishal sık karşılaşılan bir klinik tablodur ve genellikle enteral beslenme veya kullanılan ilaçlara bağlıdır. Ateş ve ishali olan hastada; şikayetlerin başlamasından önceki 3 hafta içinde antibiyotik kullanımı varsa psödomembranöz kolit yönünden inceleme yapılmalıdır. Tanı dışkıda Clostridium difficile toksininin saptanmasına dayanır ve eğer tablo ciddi ise sonuçlar beklenirken ampirik metronidazol günde 4x250 mg 10 gün verilmelidir. Bu tedaviyi tolere edemeyen veya yanıt vermeyen hastalarda ya da kontrendike olduğu durumlarda vankomisin kullanılmalıdır[11,34].

İntraabdominal apseler özellikle abdominal cerrahi sonrası uzun süre ateşi olan hastalarda düşünülmelidir. Batın muayenesinde, batında distansiyon, özellikle travma veya laparotomi sonrası barsak seslerinin olmaması intraabdominal apse ve abdominal sepsis yönünden uyarıcı olmalıdır. Bu durumda öncelikle ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile radyolojik inceleme yapılmalıdır[9,10].

Merkezi Sinir Sistemi İnfeksiyonları

Nöroşirürjikal girişim yapılan ICP, EVDS gibi intrakraniyal cihaz takılan hastalarda fokal nörolojik bulgular veya şuurdaki değişiklikler açıklanamazsa mutlaka beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi yapılmalıdır[11]. Kullanılan kas gevşeticilerin ense sertliğini maskeleyebileceği akılda tutulmalıdır. Ciddi kafa travmalı bir hastada klinik tanı güç olabilir veya sub- araknoid kanama ya da kraniyotomi sonrası BOS bulguları tanıda zorluklar yaratabilir. Bu tip olguların tipik bir pürülan menenjit olgusu gibi karşımıza çıkmayabileceği unutulmamalıdır[35].  

ANTİBİYOTERAPİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Yoğun bakım ünitelerinde izole edilen bakterilerin ve antibiyotik duyarlılıklarının izlenmesi ampirik tedavi başlanmasında ve antibiyotik kullanım politikalarının gözden geçirilmesinde oldukça önem taşır. Ampirik antibiyotik tedavisinde, sözkonusu yoğun bakım ünitesindeki sık görülen infeksiyonların bilinmesi de önemlidir.

Yoğun bakım ünitesinde ampirik antibiyotik tedavisi diğer ünitelerden farklılıklar gösterir:

• İnfeksiyon varlığında ampirik tedavi mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır,

• Başlangıç rejimi olası patojenlere etkili olmalıdır,

• Bazı bakteriler için kombinasyon tedavisi gereklidir,

• Altta yatan fizyolojik değişikliklerden dolayı farmakokinetik özellikler genellikle bozulur,

• İlaç etkileşimleri ve toksisite problemi daha sık karşımıza çıkar.

Kültür ve antibiyogram sonucu varsa mümkün olduğunca dar spektrumlu antibiyotik kullanılmalıdır[36].

Özellikle yetersiz antibiyotik tedavisinin önemli bir mortalite nedeni olduğu ve önceden antibiyotik alımının yetersiz antibiyotik tedavisi için önemli bir risk faktörü olduğu unutulmamalıdır[37].

Her yoğun bakım ünitesi ünitede sık görülen infeksiyon dağılımına göre ateşli hastaya kendi yaklaşım protokolünü oluşturmalıdır. Bakterilerin dağılımı ve antibiyotik duyarlılık durumları periyodik olarak izlenmelidir. Sadece konsültasyon istendiği zaman hastayı konsülte etmek yerine, multidisipliner bir yaklaşımla hergün klinik vizitlere katılarak tüm hastaların konsülte edilmesinin ve aynı konsültanın kısa olmayacak zaman sürelerinde devamlı olarak hastaları değerlendirmesinin oldukça yararlı olacağı unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, Lichtenberg DA, Make BJ, Mc Cabe WR. Risk factors for pneumoniae and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;133:792-6.
  2. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumoniae. New perspectives on an old disease. Chest 1995;108:1-16.
  3. Pittet D, Thievent B, Wenzel RP, Li N, Gurman G, Suter PM. Importance of pre-existing co-morbidities for prognosis of septicemia in critically ill patients. Intensive Care Med 1993;19:265-72.
  4. Pittet D, Thievent B, Wenzel RP, Li N, Auckenthaler R, Suter PM. Bedside prediction of mortality from bacteremic sepsis: A dynamic analysis of ICU patients. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.
  5. Wolff M, Brun-Buisson C, Lode H, et al. The changing epidemiology of severe infections in the ICU. Clin Microbiol Infect 1997;3S:36-47.
  6. Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH, et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991;Suppl 3B:185-91.
  7. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4.
  8. Vincent J, Bihari DJ, Suter M, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care unit in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA 1995;274:539-644.
  9. Cunha BA, Shea KW. Fever in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1996;10:185-209.
  10. Clarke DE, Kimelman J, Raffin TA. The evaluation of fever in the intensive care unit. Chest 1991;100:213-20.
  11. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett J, et al. Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients. Crit Care Med 1998;26:392-408.
  12. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  13. Giamarellou H. Nosocomial pneumoniae: Pathogenesis, diagnosis, current therapy and prophylactic approach. Inter J Antimicrob Agents 1993;3:87-97.
  14. Leblebicioğlu H. Nozokomiyal pnömoni. Flora 1997;2: 1-11.
  15. Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumoniae in mechanically ventilated patients. Chest 1991;100:439-44.
  16. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumoniae. Chest 1992;101:458-63.
  17. Francioli P, Chastre J, Langer M, et al. Ventilator-associated pneumoniae. Understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy. Clin Microbiol Infect 1997;3S:61-76.
  18. Hayner CE, Baughman RP. Nosocomial pneumoniae: A review of diagnostic approaches. Highlights from: Infections in Medicine 1997;12:17-25.
  19. Souweine B, Veber B, Bedos JP, et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumoniae: Impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998;26:236-44.
  20. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J Clin Microbiol 1993;31:1027-9.
  21. Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumoniae. A comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997;112:445-57.
  22. Özsüt H. Yoğun Bakım Ünitesi İnfeksiyonları. İnfeksiyon Hastalıkları Konsültasyonları. 1. Baskı, İstanbul: Kibele Tanıtım, 1997.
  23. Falkiner RF. The insertion and management of indwelling urethral catheters-minimizing the risk of infection. J Hosp Infect 1993;25:79-90.
  24. Nassoura Z, Ivatury RR, Simon RJ, Jabbour N, Stahl WM. Candiduria as an early marker of disseminated infection in critically ill surgical patients: the role of fluconazole therapy. J Trauma 1993;35:290-4.
  25. Akalın H. Kan kültürleri ve klinik önemi. Flora 1997;2: 242-6.
  26. Wenzel RP, Pinsky MR, Ulevitch RJ, Young L. Current understanding of sepsis. Clin Infect Dis 1996;22:407-13.
  27. Doğanay M. Sepsis Tedavisi. 3. Antimikrobik Kemoterapi Günleri: Klinik-Laboratuvar Uygulamaları ve Yenilikler Kitabında 1997, Sh.5-11, 16-22 Mayıs 1997, Kuşadası.
  28. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for hospital-acquired candidemia. A matched Case-Control Study. Arch Intern Med 1989;149:2349-53.
  29. Bross J, Talbot GH, Maislin G. Risk factors for nosocomial candidemia: A case-control study in adults without leukemia. Am J Med 1989;87:614.
  30. Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, et al. Earlier positivity of central-venous versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998;36:105-9.
  31. Gosbel IB. Central venous catheter-related infection: Diagnosis and Prevention. Critical Care Intern 1995;9-10:18-23.
  32. Siegman-Igra Y, Anglim AM, Shapiro DE, et al. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: A meta-analysis. J Clin Microbiol 1997;35:928-36.
  33. Rouby JJ. Nosocomial sinusitis-is it important in the ICU? Selected Highlights from the 15th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, 21-24 March 1995, Brussels, Belgium.
  34. Surawicz CM, McFarland LV. Pseudomembranous colitis: Causes and cures. Digestion 1999;60:91-100.
  35. Kaufman BA, Tunkel AR, Pryor JC, Dacey RG. Meningitis in the neurosurgical patient. Infect Dis Clin North Am 1990;4:677-701.
  36. Özsüt H. Update on empiric antimicrobial chemotherapy of ICU infections. 4th European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Postgraduate Education Course (Abst). 1996 Brijuni, Croatia.
  37. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections. Chest 1999;115: 462-74.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Halis AKALIN

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Mikrobiyoloji ve

İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

16059 Görükle - BURSA

Makalenin Geliş Tarihi: 03.06.1999   Kabul Tarihi: 10.06.1999

Yazdır