Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem
Orhan ARSEVEN*
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL
Bakteriyel pnömoni, akciğer apsesi veya süpüre bronşiektazi gibi akciğer infeksiyonları sırasında infeksiyöz mikroorganizmalara bağlı olarak gelişen eksüdatif plevral sıvılara parapnömonik efüzyon adı verilmektedir. İnfeksiyon etkenlerinin plevra boşluğuna ulaşmadığı ve bu nedenle kapalı tüp drenajının gerekmediği durumlarda “komplike olmamış parapnömonik efüzyon”dan bahsedilir. Bu durumdaki sıvılarda genellikle, başlanan antibiyotik tedavisi tek başına yeterlidir. Komplike olmuş parapnömonik efüzyonda ise infeksiyöz mikroorganizmalar plevraya invaze olmuşlardır ve kapalı drenaj ya da daha ileri tedavi yöntemleri gereklidir. Lökosit konsantrasyonunun artarak koyu-bulanık ve pürülan görünümlü efüzyona neden olduğu durumlarda parapnömonik efüzyon, ampiyem adını alır. Parapnömonik efüzyonlar, ampiyemlerin yaklaşık %50’sinden sorumludur. Komplike parapnömonik efüzyon döneminde fibrin septaları nedeniyle plevral efüzyon serbest olma özelliğini kaybettiğinde, loküle veya multiloküle parapnömonik efüzyondan bahsedilir.
Hastanede yatarak pnömoni tedavisi gören hastalarda parapnömonik efüzyon insidansı %40 civarındadır[1]. Parapnömonik efüzyon tedavisindeki gecikme ve yetersizlikler morbidite ve mortaliteyi önemli derecede yükseltir. Toplum kökenli pnömonilerde parapnömonik efüzyonun varlığı, rölatif mortalite riskini 3-7 kat arttırabilmektedir[2].
FİZYOPATOLOJİ
Parapnömonik efüzyonların doğal seyri; eksüdatif, fibropürülan ve organizasyon evresi olmak üzere birbirini takibeden üç dönemden oluşur. Aslında başlangıçta akciğer parankimindeki inflamatuvar olayın visseral plevraya ulaşması ile lokal bir plevral reaksiyonun oluşarak yan ağrısı ve frotmana neden olduğu kuru plörezi dönemi vardır. Bu dönemde akciğer infeksiyonu için uygulanan antibiyotik tedavisi, sıvı gelişimini engeller.
Eksüdatif Evre
Bu dönemde inflamatuvar mediatörler ilgili doku ve bölgesel kapillerlerde permeabilite artışını sağlayarak, muhtemelen interstisyel sahadan plevra boşluğuna sıvı geçişine neden olurlar. Oluşan plevral sıvı steril ve berraktır. Nötrofillerin hakim olduğu lökosit sayısı henüz düşüktür. Glikoz ve pH normal, laktik dehidrogenaz (LDH) düzeyi 1000 U/L’nin altındadır[3]. Bu dönemde uygun antibiyotiklerin kullanılması durumunda plevral efüzyon ikinci evreye ilerlemez.
Fibropürülan Evre
Antibiyotik uygulanmayan veya uygun antibiyotik kullanmayan hastalarda saatler içinde hızla bu döneme geçiş olur. Mikroorganizmaların akciğer parankiminden plevraya invazyonu ve plevral inflamasyonun ilerlemesine paralel olarak sıvı miktarı ve lökosit sayısı giderek artar, sıvı bulanıklaşmaya başlar ve daha sonra pürülan görünüm kazanır. Sıvı pH’si 7.2’nin altına doğru azalırken, LDH düzeyi de 1000 U/L’nin üzerine çıkmaya başlar. Başlangıçta 40 mg/dL üzerinde bulunan glikoz düzeyi de giderek düşer. Bu dönemde plevra boşluğundaki fibrin miktarının giderek artması sonucu oluşan fibrin membranlar nedeniyle plevral boşlukta lokülasyon adı verilen, birbirinden bu membranlar ile ayrılmış infekte sıvı içeren kompartımanlar oluşur. Bu arada plevral sıvı artan fibrin, lökosit sayısı, hücre yıkım ürünleri nedeniyle iyice koyulaşır. Bu gelişimi tamamlayarak loküle hale gelmiş olan plevral sıvının kapalı tüp drenajı çok zorlaşır ve hatta olanaksız hale gelir. Bu evrede lokülasyonlar içindeki sıvının özellikleri de birbirinden farklı olabilir.
Organizasyon Evresi
Bu dönemde fibroblast invazyonu nedeniyle fibrin tabakalar ve membranlar, elastik olmayan kalınlaşmalara ve yapışıklıklara dönüşür. Plevral kalınlaşma ve fibrozis nedeniyle aynı taraftaki akciğer parankiminde belirgin bir hacim kaybı oluşur. Solunum fonksiyonlarında restriktif yönde bozukluk oluşur. Bu dönemde sıvı multiloküle ve koyudur. Tedavi edilmediğinde spontan olarak göğüs duvarına (empiyema necessitatis) veya bronkoplevral fistül oluşturarak akciğere drene olabilir. Pürülan materyalin trakeobronşiyal ağaca ulaşması ile pnömoni ve apse komplikasyonu oluşabilir.
BAKTERİYOLOJİ
Kültür pozitif parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerin çoğunluğundan aerobik organizmalar, yaklaşık %15’inden anaerobik etkenler sorumludur[4-6]. Anaerobik etkenler, aerobik etkenlerle birlikte mikst etyoloji oluşturabilirler. Doğal olarak etkenler, altta yatan pnömoninin toplum kökenli veya hastane kökenli oluşuna, şiddetine, altta yatan risk faktörlerinin varlığına ve önceden antibiyotik kullanımına bağlı olarak değişmektedir. Aerobik gram pozitif etkenler içinde Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus, aerobik gram negatif etkenler içinde ise Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas türü bakteriler ve Haemophilus influenzae en sık rastlananlarıdır. Gram pozitif etkenler ile oluşan ampiyemler gram negatif etkenler ile oluşanlardan yaklaşık iki kat fazladır. Ampiyem gelişimi en yüksek oranda anaerob etkenli pnömoniler sırasında olur. En sık rastlanan anaerobik bakteriler Peptostreptococcus ve Bacteroides türleridir. Bazen Actinomyces, Nocardia cinsi bakteriler veya Aspergillus gibi mantarlar da ampiyemden sorumlu olabilirler[7].
KLİNİK BULGULAR
Light ve arkadaşları, büyük bir pnömoni ± parapnömonik efüzyon olgu serisinde parapnömonik efüzyon varlığının klinik prezantasyonu değiştirmediğini, bu iki olgu grubu arasında kanda lökosit sayısı ve yan ağrısının varlığı açısından fark olmadığını bildirmişlerdir[8].
Parapnömonik efüzyon geliştiğinde altta yatan parankimal infeksiyona ait klinik bulgular ön plandadır. Aerobik etkenli pnömonilerde antibiyotik tedavisi altında 48 saat geçmesine rağmen ateşin düşmemesi ve PA grafide plevral efüzyon gözlenmesi, genellikle komplike parapnömonik efüzyon veya ampiyem gelişimine bağlıdır. Hastada sık olarak aynı tarafta yan ağrısı bulunur.
Aerobik etkenli pnömonilerde klinik daha akut başlangıçlı iken, anaerobik pnömonilerde kilo kaybı, daha uzun süreli semptomlarla birlikte subakut veya kronik bir seyir izlenir. Ampiyemler sadece pnömoni nedeniyle oluşmazlar fakat yine de pnömoninin saptanmadığı ampiyem olgularının bir bölümünde post-pnömonik ampiyem olasılığı söz konusudur.
Parapnömonik efüzyonlar ayırıcı tanıda en sık pulmoner tromboembolizm olguları ile karışabilir. Ateş, yan ağrısı, akciğerde infiltrasyon, lökositoz ve plevral efüzyon (%25-40) gibi bulgular pulmoner emboli olgularında da bulunabilir[9]. Bu hastalarda plevral efüzyonun infekte olması da olasıdır. Bu durumdaki paraembolik efüzyonlarda uygulanacak tedavinin parapnömonik efüzyon tedavisinden farkı yoktur. Lupus eritematozus ve diğer otoimmün hastalıklarda, akut pankreatite bağlı plevral efüzyonlarda sıvı özellikleri parapnömonik efüzyonları taklit edebilir. Erken dönemdeki tüberküloz plöreziler de yanıltıcı olabilir.
RADYOLOJİK BULGULAR
• PA akciğer grafisinde, pnömonik infiltrasyon ve aynı tarafta plevral efüzyon saptanan hastalarda sıvının serbest veya ankiste olup olmadığı lateral dekübitus pozisyonunda çekilen akciğer grafileri veya ultrasonografik inceleme ile saptanabilir. Lateral dekübitus grafiler pnömonik infiltrasyon ile plevral sıvının ayırdedilemediği durumlarda da yararlıdır. Minimal sıvı şüphesinde, yan grafilerde arka kosta-frenik açının netliğini kaybetmesi veya bu bölgedeki dansite artışı sıvı lehine değerlendirilebilir.
• Ultrasonografi (US): Az miktardaki sıvıların saptanmasında, sıvının loküle olup olmadığının ve plevral kalınlaşma düzeyinin belirlenmesinde, plevra ponksiyonu ve kapalı tüp drenajı uygulanacak noktaların işaretlenmesinde çok yararlıdır.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Özellikle pariyetal plevradaki kalınlaşmanın, lokülasyon düzeyinin ve yerlerinin belirlenmesinde kullanılır. BT ile parapnömonik efüzyon ve ampiyem evrelerinin takibi mümkün değildir. Pariyetal plevra kalınlaşması yönünden inflamatuvar hastalıklarla malign hastalıklar arasında ayırıcı tanıda yarar sağlamaz[7].
• Magnetik rezonans görüntüleme sistemi (MRI) ile yapılan incelemeler de malign hastalıklardaki plevral lezyonlar ile komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyeme bağlı plevra değişikliklerinin ayırıcı tanısında faydalı olmaz[7]. Ancak, komplike olmamış plevra sıvılarında MRI ile plevrada bulgu saptanmazken, malign plörezilerde periplevral yağ dokusu ve interkostal kaslarda değişiklikler saptanabilmektedir.
PARAPNÖMONİK EFÜZYONUN İNCELENMESİ
Plevra Ponksiyonunun Ultrasonik Görüntüleme Altında Yapılması
Parapnömonik efüzyonlarda öncelikle sıvıda ve aynı anda alınan serum örneğinde protein, LDH ve/veya kolesterol düzeylerine bakılarak Light kriterlerine[10,11] göre sıvının eksüda karakterinde olduğu gösterilmelidir. Transüda sonucu, parapnömonik efüzyon olasılığını tamamen ekarte ettirir. Sıvının lökosit sayısı komplike olmamış sıvılarda 5-6000/mm3 gibi nisbeten düşük sayılarda olsa da, inflamasyonun artmasıyla birlikte giderek yükselir. Sıvının lökosit formülünde polimorf nüveli lökosit (PNL) oranı %50’nin üzerinde olmalıdır. Lenfosit hakimiyeti daha çok tüberküloz ve malignite lehinedir. Kronik parapnömonik efüzyonlarda lenfosit hakimiyeti saptanabilir.
Bakteriyolojik inceleme için sıvının Gram boyaması, aerob ve anaerob kültürleri yapılmalıdır. Özellikle ampiyemlerin Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Actinomyces ve nadiren Aspergillus gibi etkenlere de bağlı olabileceği unutulmamalıdır.
Parapnömonik efüzyonlarda sıvının evresinin, prognozunun olası tahmin edilmesinde LDH aktivitesi, glikoz düzeyi ve pH gibi parametreler kullanılmaktadır. Plevradaki inflamasyonun artışına paralel olarak pH ve glikoz düzeyi azalırken, LDH düzeyi giderek artar[8,12,13]. Glikoz konsantrasyonu pH ile direkt olarak korelasyon gösterir. Son yıllarda yapılan meta-analizlerde parapnömonik efüzyonlarda pH ölçümlerinin glikoz ve LDH ölçümlerine göre çok daha duyarlı olduğunu göstermiştir[14]. Fakat pH ölçümlerinin tıkanmayı önlemek için özel filtrelerin takıldığı kalibre edilmiş kan gazı cihazlarında doğru olarak yapılması, kanın hızla ve anaerob şartlarda taşınması gerekmektedir. Hastada sistemik metabolik bozuklukların bulunduğu durumlarda sıvıda pH ölçümünün değeri yoktur.
Komplike parapnömonik efüzyonlarda erken kapalı tüp drenajı için pH yönünden önerilen sınır değerler: < 7.00-7.10 şeklinde değişebilmektedir[15,16]. pH’nin < 7.20-7.30 bulunduğu durumlarda tekrarlanan torasentezler ile sıvının hangi yöne kaydığının izlenmesi ve bu seyre göre kapalı tüp drenajına karar verilmesi önerilmektedir[15,16]. pH düzeyi 7.20-7.30 arasında saptanan parapnömonik efüzyonlar genellikle uygulanan antibiyotik tedavisi ile drenaja gerek kalmadan düzelmektedirler.
Sonuç olarak[7]:
• Eğer sıvı bariz olarak ampiyem görünümünde değilse veya Gram boyamada bakteri saptanmamış ise erken drenaja karar verebilmek için pH ölçülmelidir.
• pH ölçülebildiği takdirde ayrıca glikoz düzeyini belirlemenin bir yararı yoktur.
• pH < 7.0 ise kapalı tüp drenajı yapılmalıdır.
• pH: 7.00-7.20 arasında ise sık torasentezler ile pH takibi yapılmalıdır.
• pH > 7.20 ise yakın gözlem gereklidir.
• pH > 7.30 ise sıvının komplike bir seyir gösterme olasılığı çok düşüktür.
TEDAVİ
Genel Tedavi Yaklaşımı
Parapnömonik epanşman tedavisinde ilk adım sıvının hangi evrede olduğunun saptanması olmalıdır. Komplike olmamış parapnömonik epanşman saptandığında altta yatan parankimal infeksiyona yönelik antibakteriyel tedavi uygulanır. Sıvının boşaltılması gerekmez. Tedavi süresince radyolojik ve klinik bulgular izlenir.
Gerekirse 2. kez ponksiyon yapılarak sıvı evresinin artıp artmadığı gözlenir. Sıvı komplike parapnömonik epanşman evresinde ise mevcut antibiyotik tedavisine ek olarak, mutlaka kapalı drenaj ile sıvının boşaltılması gerekir. Kapalı drenajın sonlandırılabilmesi için hastanın klinik-laboratuvar bulgularının düzelmesi ve drenden gelen günlük akıntının 50 mL’nin altına inmesi gerekir. Sıvı özellikleri 1. evre ile 2. evre arasında sınırda bulunan hastalarda 1-2 gün ara ile tekrarlanan ponksiyonlarda pH, LDH ve glikoz düzeyleri takip edilerek sıvının antibiyotik tedavisi altında hangi evreye doğru yol aldığı izlenebilir.
Komplike sıvılarda ultrasonografik inceleme gereklidir. Lokülasyonun geliştiği erken dönemde plevral boşluğa uygulanan intraplevral trombolitik ajan tedavisi ile yapışıklıklar ve septalar eritilerek poşların birleşmesi sonucu ampiyem sıvısının kapalı drenaj ile boşaltılması mümkün olur. Bu yapılmadığı takdirde tıbbi tedavi ve kapalı drenaj tedavisine cevap alınmayabilir. Hastanın kliniği düzelmez, akciğer ekspanse olmaz ve ampiyem poşu ortadan kalkmaz. Sonuç olarak torakoskopi ve torakotomi-dekortikasyon cerrahisi gerekebilir. Plevrası kalın, tek poşlu ve kapalı drenaja cevap alınamayan kronik olgularda açık plevra drenajı uygulanabilir.
Parapnömonik Efüzyonların Sınıflandırılması
Light ve arkadaşları, parapnömonik efüzyonları tedaviye yönelik olarak sınıflandırmışlardır[17]. Bu sınıflandırmada sıvının gelişim evrelerine paralel olarak 7 ayrı grup tanımlanmıştır (Tablo 1). Bu gruplara göre tedavi önerileri yapmaktadırlar.
Grup 1’de: Sıvı çok az miktardadır. Çekilen lateral dekübitus pozisyonunda akciğer grafisinde sıvının lateral göğüs duvarındaki kalınlığı < 10 mm ise, torasentez indikasyonu olmadığı ve pnömoniye yönelik olarak uygulanan antibiyotik tedavisinin yeterli olacağı tavsiye edilmektedir. Bu sıvılar tıbbi tedavi ile hemen her zaman kaybolmaktadır[8]. Bu dönemde eğer tedavi altında iken sıvıda artış olursa ponksiyon yapılmalıdır.
Grup 2’de: Sıvı kalınlığı lateral dekübitus grafide > 10 mm’dir. Torasentez ile alınan sıvıda Gram boyama, bakteriyel kültür, lökosit sayımı, LDH, pH, glikoz düzeyi bakılması ve (Gram boyama ve bakteri kültürü negatif, pH > 7.20, glikoz > 40 mg/dL ve LDH < 1000 U/L) tek başına antibiyotik tedavisinin yeterli olacağını bildirmişlerdir. Bu dönemde antibiyotik tedavisi altında sıvı artar veya ateş belli sürelerde düşmez ise torasentez tekrarlanmalıdır.
Grup 3’te: İnflamasyon artmış ve sıvı komplike olma sınırındadır. Ultrasonografik incelemede henüz plevra kalınlaşması ve lokülasyon gözlenmez. Bu evrede sıvıda Gram boyama ve bakteri kültürleri negatif, glikoz > 40 mg/dL, pH: 7.20-7.00 arasında ve LDH > 1000 U/L’dir. Bu tür sıvılardan bir bölümü tek başına antibiyotik tedavisi ile rezolüsyona uğrarken, bir bölümü bu tedavi altında giderek artar, toksik tablo gerilemez ve hasta bir sonraki evreye geçmiş olur. Bu nedenle, bu dönemde eğer lokülasyon yok ise tekrarlanan torasentezler ile izlenmeli ve pH ile glikoz azalırken LDH sürekli artıyor ise terapötik torasentez veya küçük çaplı toraks drenleri ile sıvı boşaltılmalıdır. Eğer inflamasyon belirteçleri ters yöndeki değerlere doğru kayıyor ise, yalnızca antibiyotik tedavisine devam edilmesi önerilmektedir. Bu durumda plevral sıvı genellikle giderek azalır ve kaybolur.
Grup 4’te: Plevral sıvıda pH < 7.00, glikoz < 40 mg/dL, Gram boyama ya da kültür pozitiftir. Basit-komplike parapnömonik efüzyon adı da verilen bu dönemde ultrasonografik incelemede lokülasyon henüz yoktur. Bu dönemdeki sıvının tekrarlanan terapötik torasentezler veya küçük çaplı toraks drenleri ile hemen boşaltılması gerekmektedir. Bu dönemde sıvı bulanık fakat kolay akıcı özellikte olduğundan, hasta konforunu bozan ve daha fazla ağrı yaratan büyük çaplı drenlere genellikle ihtiyaç duyulmaz.
Grup 5’te: Bu dönemde grup 4’teki bulgulara ek olarak, ultrasonografik incelemede belirgin lokülasyon ve plevrada giderek artan kalınlaşma gözlenir. Bu evre, lokülasyon nedeniyle kompleks-komplike parapnömonik efüzyon dönemi olarak adlandırılır. Bu hastalara küçük çaplı bir toraks dreni takılarak, intraplevral fibrinolitik ajanların uygulanması önerilir. Fibrinolitik tedavi uygulanmaz ise sıvı tam olarak drene olmaz. Bir veya iki günlük fibrinolitik tedaviden sonra sıvının drenajı tam olarak sağlanamaz ise lokülasyonların torakoskopi yolu ile ortadan kaldırılması veya torakotomi-dekortikasyon ameliyatı gibi daha invaziv cerrahi teknikler uygulanmalıdır.
Grup 6’da: Plevral sıvı tipik ampiyem görünümündedir. Plevrada lokülasyon yoktur. Bu nedenle basit ampiyemden bahsedilir. Koyu cerahat dar çaplı toraks tüplerini tıkayabileceğinden, hastaya geniş çaplı bir toraks dreni (~ 28-36 numara) uygulanmalıdır. Bu hastalarda viseral plevra da kalınlaşmış olduğundan, sıvının drenajından sonra akciğerin tam olarak ekspanse olması güçleşir. Eğer yeterli tüp drenajına rağmen ampiyem kavitesi hala mevcut ise, bu kavitenin dekortikasyon cerrahisi ile ortadan kaldırılması gerekmektedir.
Grup 7’de: Plevral sıvı hem belirgin cerahat görünümünde hem de kalın fibrin septaları ile multiloküle haldedir. Kompleks ampiyem adı verilen bu dönemde geniş çaplı kapalı drenaja ek olarak yeteri kadar tekrarlanan intraplevral fibrinolitik tedavi uygulanır. Tedavi başarısız ise torakoskop ile yapışıklıkların ayrılması ve gerekirse torakotomi-dekortikasyon cerrahisi gibi seçenekler kullanılır[18]. Bu dönemde cerrahi tekniklere ihtiyaç çok daha fazladır.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Antibiyotik Tedavisi
Parapnömonik efüzyonlarda hemen uygun antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Başlangıç tedavisi plevra sıvısı, balgam ve kan gibi örneklerden Gram boyama ve diğer gerekli bakteriyolojik incelemeler yapılmak şartı ile, pnömoninin toplum veya hastane kökenli oluşuna ve şiddetine göre vakit geçirmeden ampirik olarak ayarlanmalıdır. Antibiyotik seçimi için ilgili algoritmalardan yararlanılabilir[19,20]. Tedavideki gecikme, her geçen gün için sıvının komplike olması ve cerrahi tekniklere daha çok ihtiyaç duyulma olasılığını arttırır. Sıvı kötü kokulu ise, tedavi rejimi anaerob etkenleri de içine alacak bir spektruma sahip olmalıdır. Başlangıç tedavisinde antibiyotik seçimi ve dozları sıvı varlığı nedeniyle pnömoni tedavisinden farklılık göstermemelidir. Ayrıca dren yolu ile lokal antibiyotik uygulamasının yararlı olmadığı düşünülmektedir[15].
Hastaneye yatırılan ağır olmayan toplum kökenli parapnömonik efüzyon olgularında 2.-3. kuşak sefalosporinler veya beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri yeterli olur. Legionella infeksiyonu şüphesinde tedaviye makrolid grubu bir antibiyotik eklenmelidir. Ciddi olgularda 3. kuşak bir sefalosporin ve makrolid kombinasyonu tercih edilmelidir. Kötü kokulu ampiyemlerde seçilen tedaviye metronidazol veya klindamisin eklenmelidir. Aminoglikozid grubu antibiyotiklerin pürülan plevral sıvılara penetrasyonunun iyi olmadığı bilinmelidir[21]. Hastane kökenli parapnömonik efüzyonlarda 3. kuşak sefalosporin veya imipenem grubu antibiyotikler seçilmelidir. Ağır olgularda 3. kuşak sefalosporin anti-pseudomonas özellikte olmalı ve gram negatif infeksiyon şüphesinde başlangıç tedavisinde kombine ilaç kullanımı için aminoglikozidler düşünülüyor ise yukarıda anlatılan sebepten dolayı yerine alternatif olarak aztreonam grubu antibiyotik tercih edilmelidir. S. aureus şüphesi var ise nafsilin veya vankomisin verilmelidir[22].
Göğüs Tüpü
Tüm komplike efüzyonlara göğüs tüpü takılmalıdır. En uygun olanı, işlemin ultrasonografi veya BT eşliğinde uygun lokalizasyon saptanarak yapılmasıdır. Loküle sıvılarda bazen bu bölgelere ayrı ayrı tüpler takılması gerekebilir. Genellikle büyük çaplı tüp (26-32 numaralı) kullanma eğilimi varsa da sıvının aşırı koyu-pürülan olmadığı 3., 4. ve 5. grup hastada (Tablo 1) küçük çaplı tüpler genellikle yeterli olmaktadır. Sıvının aşırı koyu olduğu durumlarda serum fizyolojik ile plevral irrigasyon yapmak amacıyla çift lümenli tüpler de uygulanabilir. Viseral plevranın kalınlaştığı ve dolayısıyla akciğer ekspansiyonunun yetersiz olacağı düşünülen olgularda kapalı drenaja negatif basınç uygulaması eklenmelidir.
Etkili bir drenaj yapılmış ise, sıvının hızla boşalması, 24 saat içinde belirgin radyolojik ve klinik cevap alınması gereklidir. Yetersiz drenaj durumda ultrasonografik inceleme ile lokülasyon varlığı araştırılmalı ve fibrinolitik tedavi, torakoskopi gibi ek tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır. Tüpün gereğinden uzun süre kalması morbidite ve mortaliteyi belirgin olarak arttırır[22]. Tedaviye klinik ve radyolojik cevap alındıktan sonra sıvı renginin berrak-sarı görünüme ulaşması ve 24 saatlik drenaj miktarının 50 mL’nin altına inmesi durumunda kapalı drenaja son verilir. Drenaj problemli olgularda BT ile yapılan radyolojik inceleme yarar sağlayabilir.
İntraplevral Fibrinolitik Tedavi
Fibrin septaları nedeniyle loküle hale gelen komplike parapnömonik efüzyonlarda fibrinolitik ajanların kullanımı özellikle son 3 yıl içinde giderek yaygınlaşmıştır. Uygun antibiyotik tedavisi ve toraks tüpüne rağmen klinik ve radyolojik cevap alınamayan durumlarda endikedirler. Bu yöntem sayesinde birçok hastada daha invaziv cerrahi işlemlerin (dekortikasyon gibi) uygulanmasına gerek kalmamaktadır. Yapılan çalışmalarda yöntemin başarı oranı % 60-95 arasında bulunmuştur[23-26]. Bu tedavi ne kadar erken dönemde uygulanırsa, sonuç o derece başarılı olmaktadır.
Fibrinolitik ajan olarak streptokinaz ve ürokinaz kullanılabilir. Uygulamada 50-100 mL serum fizyolojik içine günde total olarak 250 000 U streptokinaz veya 50-100 000 U ürokinaz dilüe edilerek, dren yolu ile plevra boşluğuna verilirler. Daha sonra tüp 1-4 saat klampe edilir. Yeterli drenaj, klinik ve radyolojik düzelme sağlanıncaya kadar işleme ortalama 3 gün bazen de 2 haftaya kadar devam edilebilir. Bu tedavinin sistemik koagülasyon parametrelerini fazla etkilemediği gözlemlenmiştir[27]. Tekrarlanan streptokinaz uygulaması nedeniyle nadir olarak allerjik reaksiyonlar görülebilir. İşlem çocuklara da uygulanabilir.
Torakoskopi
Antibiyotik tedavisi, kapalı drenaj ve fibrinolitik tedavinin başarısız kaldığı komplike parapnömonik efüzyonlarda, yapışıklıkların ve septasyonların ayrılarak yeterli drenajın sağlanmasında torakoskopik yöntem kullanılabilir[28-31]. Torakoskopinin erken dönemde uygulanması, başarı şansını arttırır[28]. İleri derecede yapışıklıklar ve belirgin plevral kalınlaşma olduğunda bu yöntem ile sonuç alınamayabilir. Bu nedenle torakoskopi öncesi BT çekilmesi önerilmektedir[29]. Septasyon olmaksızın viseral plevranın kalınlaştığı durumlarda ampiyem genellikle kroniktir ve torakoskopik işlemin başarısız kalma şansı yüksektir[29]. Torakoskopik tedaviye cevap alınamayan olgularda torakotomi ve dekortikasyon cerrahisi gerekebilir.
Torakotomi ve Dekortikasyon
Bu işlem, daha önceki tedavi aşamalarından geçmesine rağmen plevral sepsisi kontrol altına alınamayan hastalarda kullanılır[32]. Torakotomi ile plevral yapışıklıklar ayrılır ve plevra boşluğundaki ampiyem mayii tamamen drene edilir. Böylece alttaki akciğer ekspanse olur.
Akut dönemde uygulanan erken torakotomi ve dekortikasyon, viseral plevra üzerinde oluşan ve altındaki akciğeri kısıtlayan, fibrinden zengin kalınlaşmış membranı sıyırmak amacıyla değil, loküle sıvıyı drene ederek öncelikle plevral sepsisi kontrol altına almak için yapılır. Parapnömonik plevral kalınlaşmalar, aylar içinde spontan olarak rezolüsyona uğrarlar. Şayet 6 ay sonra hala plevral kalınlaşma devam ediyor ve solunum fonksiyonlarını belirgin olarak kısıtlıyor ise bu dönemde dekortikasyon cerrahisi düşünülmelidir. İleri derecede plevral kalınlaşma ve yapışıklıkların bulunduğu, prezantasyonun ve tedavinin geciktiği ve kronik alkolizm gibi altta yatan risk faktörlerinin varlığında gelişen kronik ampiyem olgularında baştan itibaren geniş dekortikasyon cerrahisine ihtiyaç duyulabilir[33].
Açık Drenaj
Aşırı debilite nedeniyle torakotomi ve dekortikasyon cerrahisi yapılamayan yaşlı hastalarda alternatif olarak açık drenaj uygulanabilir. Ampiyem boşluğunun alt bölümünden 1-3 kot rezeke edildikten sonra ampiyem kavitesine kısa ve geniş çaplı bir dren yerleştirilir. Ampiyem boşluğu hafif antiseptik solüsyonlarla günlük olarak yıkanır ve drenaj bir kolostomi torbasına toplanır. Açık drenaj için viseral ve pariyetal plevralar arasında yapışıklık olması gerekir, aksi takdirde alttaki akciğer kollabe olur. Açık drenaj gerektiren olgularda mevcut yaranın ortalama iyileşme süresi 6 ay civarındadır[17].
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Prof. Dr. Orhan ARSEVEN
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Çapa - İSTANBUL
Makalenin Geliş Tarihi: 01.07.1999 Kabul Tarihi: 10.07.1999