Cerrahide Profilaktik Antibiyotik Uygulamaları: Kesitsel Bir Çalışma
Rabin SABA*, Yeşim YİĞİTER ŞENOL**, Latife MAMIKOĞLU*, Filiz GÜNSEREN*, Levent DÖNMEZ**
* Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ANTALYA
ÖZET
Hastanede yatan hastaların yaklaşık 1/3’üne antibiyotik uygulanmaktadır ve uygulanılan bu antibiyotiklerin 1/3’ü cerrahi profilaksi amaçlıdır. Bilinmektedir ki uygunsuz antibiyotik uygulamasının önemli bir kısmı cerrahi profilaksiden kaynaklanmaktadır ve yakından incelenmelidir. Kesitsel nitelikli bu çalışmada cerrahi operasyona alınan 245 hastada antibiyotik profilaksisi verilip verilmediği, verildi ise hangi ilacın kullanıldığı, veriliş zamanı, veriliş yolu ve veriliş süresi takip edilmiştir. Opere edilecek hastaların 119 (%49)’una profilaktik antibiyotik uygulanmıştı. Temiz cerrahi yaraların 30 (%26)’una, temiz-kontamine cerrahi yaraların 70 (%69)’ine, kontamine cerrahi yaraların ise 10 (%63)’una profilaksi uygulanmıştı. En çok sefazolin (38 vaka) tercih edilmişti. Antibiyotik profilaksisine erken operatif başlama oranı %24, preoperatif başlama oranı %22, perioperatif başlama oranı %13, postoperatif başlama oranı ise %41 idi. Profilaktik amaçlı antibiyotik uygulanan hastaların %9’unda tek doz, %19’unda 24 saat, %71’inde antibiyotik 24 saatten daha uzun süre kullanılmıştı. Profilaktik amaçlı başlanan antibiyotiklerin %74’ü intravenöz, %22’si peroral, %4’ü intramusküler yolla uygulanmıştı. Profilaksi uygulanan hastalarda pek çok yazar tarafından önerilen antibiyotikleri preoperatif başlama, intravenöz yolla verme ve 24 saatten uzun süre kullanmama kriterlerinin hepsine uygunluk %9 olarak saptanmıştır. Uygunsuz kullanımın bu kadar yüksek olmasının en önemli sebepleri olarak, profilaksi uygulamasının serviste başlaması ve yalancı güven hissi olabileceği düşünülmüştür. Ameliyathanede uygun antibiyotiği bulundurmak, cerrahi profilaksi protokolleri oluşturmak ve sürekli eğitimin sağlanması ile bu aksaklıkların giderilebileceği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Cerrahi profilaksi, Antibiyotik, Profilaksi
SUMMARY
Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: A Cross Sectional Study
Approximately 33 percent of patients receive an antimicrobial drug during hospitalization and about 33 percent of this group receive the drugs for surgical prophylaxis. The relatively common use of antimicrobial drugs for prophylaxis in hospital practice prompted a more detailed analysis. In this cross sectional study we monitored 245 patients undergoing surgical operation and investigated whether the patient received antimicrobial prophylaxis. If so which antibiotic has been chosen, timing of administiration, administiration route and duration of prophylaxis were followed. Antimicrobial prophylaxis was given to 26% of the clean surgical procedures, 69% of the clean-contaminated surgical procedures and 63% of the contaminated surgical procedures. Cefazolin was the most common chosen antibiotic (38 procedures). The percentage of early operative antibiotic prophylaxis was 24%, preoperative 22%, perioperative 13% and postoperative 41%. A single dose was given to the 9% of the patients, 19% of the patients received antibiotic prophylaxis for 24 hours and 71% received more than 24 hours. IV administiration used in 74%, peroral administiration in 22% and IM in 4%. The percentage of the patients that were given preoperative antibiotic, (IV administiration and not exceeded 24 hours) that were recommended by many authors was only 9%. Although inappropriate use of antimicrobial agents for surgical prophylaxis is very high, we may overcome this problem by getting the appropriate antibiotics in stocks in the operating room, preparing prophylaxis protocols and by contuinuous education.
Key Words: Surgical prophylaxis, Antibiotic, Prophylaxis
Hastanemizde antibiyotik kullanımını gözden geçirdiğimiz bir nokta-prevalans çalışmasında, 1/3 hastada antibiyotik kullanıldığı, bunun 1/3’ünün cerrahi profilaksi için olduğu saptanmıştır[1]. Hastanemiz için uygunsuz antibiyotik kullanımında problemin cerrahi profilakside olduğu, profilaksi için uygulananan antibiyotiklerin %88’inin uygunsuz olduğu saptanmıştır[1]. Ancak bu çalışmanın nokta-prevalans bir çalışma olması ve cerrahide profilaksi uygulamasının bu kadar yüksek oranda uygunsuz çıkması nedeni ile bu sorunun boyutlarını daha detaylı incelemek amacıyla kesitsel bir çalışma planlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Kesitsel tanımlayıcı nitelikteki bu çalışma 6-21 Mayıs 1997 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Cerrahi Bilimler’de ameliyat olan hastaları kapsamaktadır (n= 280). İzlenen 280 hastanın 35 tanesi operasyondan önce herhangi bir infeksiyon nedeniyle tedavi amaçlı antimikrobik ajan uygulanması (17 hasta) veya operasyon anında başlanan antimikrobiyal ajanın tedavi amaçlı olması nedeniyle (15 hasta) veya hastayı ameliyathaneye diagnostik muayene amacıyla getirdikleri için (3 hasta) çalışmadan çıkarıldı. Formda hastanın tanımlayıcı bilgileri ve altta yatan hastalıkları, ameliyat cinsi ve ameliyattan önce kullandığı antimikrobiyal ajanlar kısmı doldurulduktan sonra, profilaksi için antibiyotik kullanılıp kullanılmadığı, kullanıldı ise hangi ilacın kullanıldığı, veriliş zamanı, dozu ve veriliş yolu hemşire gözlem formları ve anestezi takip formlarından faydalanılarak dolduruldu. Profilaksi amaçlı antimikrobiyal ajan uygulanmış ise hasta, takip eden 3 gün boyunca yatağında ziyaret edilerek ve hemşire gözlem formları incelenerek antimikrobiyal ajanın kesilip kesilmediği kontrol edildi.
Hastaların cerrahi yaraları daha önceki çalışmalarda belirtilen biçimde temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli olmak üzere 4 bölüme ayrıldı[2,3]. Eğer sınıflandırmada karar verilemedi ise hastanın doktoru ile görüşüldü. Kullanılan antibiyotikler profilaksi veya tedavi amaçlı olmak üzere ikiye ayrıldı. Kullanılan antibiyotik, profilaksi amaçlı ise uygulama zamanı:
• Erken operatif (insizyondan > 2 saat önce),
• Preoperatif (insizyondan 0-2 saat önce),
• Perioperatif (insizyondan sonra 3 saat içinde),
• Postoperatif (insizyondan sonra 3-24 saat içinde) olmak üzere 4 bölümde incelendi[4].
BULGULAR
Çalışmaya alınan 245 hastanın cerrahi yara sınıflamasına göre %46.9 (115)’u temiz, %46.5 (114)’i temiz kontamine, %6.5 (16)’i ise kontamine yaraya sahipti (Tablo 1). Kirli yaralar, tedavi amaçlı antibiyotik başlanmış olduğu için çalışmamızda yer almadı. Opere edilecek hastaların 119 (%48.5)’una profilaktik antibiyotik uygulanmıştı. Temiz cerrahi yaraların 30 (%26.1)’una, temiz-kontamine cerrahi yaraların 79 (%69.2)’una, kontamine cerrahi yaraların ise 10 (%62.5)’una profilaksi uygulanmıştı (Tablo 2). Bölümlere göre profilakside tercih edilen antibiyotikler Tablo 3’te gösterilmiştir. Profilaksi verilen 119 hastanın 38’inde sefazolin (2’sinde gentamisin ile beraber), 14’ünde sefoksitin tercih edilmişti. Preoperatif antibiyotik profilaksi başlama oranı %21.8 iken, postoperatif antibiyotik başlama oranı %41.1 idi. Preoperatif antibiyotik başlama oranı plastik cerrahi ve kadın-doğum kliniklerinde en yüksekti (Tablo 4). Profilaktik amaçlı antibiyotik uygulanan hastaların %9.2 (11 hasta)’sinde tek doz antibiyotik kullanılmış iken, %19.3 (23 hasta)’ünde 24 saat, %71.4 (85 hasta)’ünde antibiyotik 24 saatten daha uzun süre kullanılmıştı (Tablo 5). Profilaktik amaçlı başlanan antibiyotiklerin %73.9’u intravenöz, %21.8’i, peroral, %4.2’si intramusküler yolla uygulanmıştı (Tablo 6). Cerrahi profilaksi için peroral (PO) antibiyotik uygulanmasının büyük oranda kulak burun boğaz (KBB) kliniğinde olduğu görüldü. Profilaksi başlanan hastalarda pek çok yazar tarafından önerilen antibiyotikleri preoperatif başlama, intravenöz yolla verme ve 24 saatten uzun süre kullanmama kriterlerinin hepsine uygunluk %9.2 olarak saptanmıştır (Tablo 7).
TARTIŞMA
Sadece antibiyotiklerin veriliş zamanı, veriliş yolu ve veriliş süresi gibi cerrahide profilaktik antibiyotik uygulamasında hemen hemen görüş birliği sağlanan yaklaşımları gözönüne aldığımızda, hastanemizde bunların hepsine uyum %9 olarak saptanmıştır. Hastanelerde uygunsuz antimikrobiyal ilaç kullanımının en önemli alanlarından birinin uygunsuz cerrahi antibiyotik profilaksi uygulamaları olduğu bilinmektedir[5]. Ancak hastanemizde oranın bu kadar düşük olması düşündürücüdür. Bizim yaptığımız bu kesitsel çalışmada preoperatif antibiyotik başlanma oranı %21.1 idi. Gözlemlerimize göre profilaksinin erken operatif başlanmasının en önemli nedeni hastalar ameliyathaneye gelmeden önce servislerde tedaviye başlanmasıydı. Kabul gören görüş, cerrahi öncesi profilaktik antibiyotik kullanılacaksa bunun insizyondan 0-2 saat önce yapılması gerektiğidir[4]. Bu kısaca “anestezi indüksiyonu anında profilaksi başlanmalıdır” şeklinde formülize edilmiştir. Bu da ancak operasyon odasında uygun antibiyotiği bulundurmak ile sağlanır. Geç operatif başlanma nedeni özellikle KBB bölümünde (-ki geç operatiflerin yaklaşık yarısını kapsıyordu) profilaksinin cerrahi uygulama için değil, burun tamponu konan hastalarda infeksiyon gelişmesini önleme amacını taşımasıydı.
Veriliş yolu ise büyük oranda intravenöz idi (%73.9). Çalışmamızda peroral profilaksi başlanan hastaların büyük kısmı KBB bölümüne aitti (26 hastanın 19’u). Bunun nedeni de yukarıda belirtilen şekilde burun tamponu kullanan hastalarda uygulanmasıydı.
Cerrahide antibiyotik profilaksisinin süresi hala tartışmalıdır. Cerrahi girişimlerin çoğunda tek doz antibiyotik yeterlidir. Pek çok uzman, ameliyat süresi 3 saatten uzun sürmüyorsa tek doz antibiyotik kullanılması veya ilk 24 saatten sonra profilaksiye devam edilmemesi konusunda görüş birliği içindedir[2,3,6,7]. Ancak dren ve kateterlerin tümünün çıkarılmasına kadar profilaksinin sürdürülmesi gerektiğini düşünenler de mevcuttur. 1981 yılında Minnesota’da yapılan bir çalışmada %32 hastada cerrahi profilaksi 72 saatten uzun kullanılmıştır[8]. Dicle Üniversitesi’nde hastane ortamında antibiyotik kullanımının gözden geçirildiği bir çalışmada profilaksi amaçlı uygulanan antibiyotiklerin %85’i 48 saatten fazla uygulanmış ve çalışmacıların gözlemlerine göre uygulanan antibiyotik, hastanın hastanede kaldığı süre boyunca devam etmiştir[9]. Dündar ve arkadaşlarının Haydarpaşa Numune Hastanesi’nde antibiyotik kullanımını gözden geçirdikleri başka bir çalışmada ise profilaktik antibiyotik kullanım süresi ortalama 3.9 gün bulunmuş ve profilaksi süresinin yatış süresi ile ilişkili olduğu saptanmıştır[10]. Bizim bu çalışmamız da, Türkiye’de yapılan diğer çalışmalar ile paralellik gösteriyordu, yalnızca %9.2 vakada tek doz antibiyotik kullanılırken, hastaların %28.5’inde 24 saat veya daha az süre profilaksi sürdürülüyordu. Profilaksi uygulanan hastaların %71.4’ünde ise profilaksi 24 saati aşıyordu. Uzun süreli profilaksi uygulamasının önemli bir nedeninin hekimlere verdiği yalancı güven hissi olduğunu düşünmekteyiz.
Bir çok cerrahi girişim için, cerrahi antibiyotik profilaksisinin cerrahi yara infeksiyonunu önlemedeki rolü tartışmalıdır. Profilaksinin normal konakta, ancak yüksek infeksiyon riski mevcutsa veya hastanın yaşamını tehdit edebilecek infeksiyon gelişmesinin söz konusu olduğu durumlarda endike olduğu düşünülmektedir. Genel olarak cerrahi antibiyotik profilaksisi temiz-kontamine ve kontamine cerrahi yaralarda önerilmektedir[2]. Bizim çalışmamızda temiz cerrahi yaralarda profilaksi başlama oranı %26 iken temiz-kontamine ve kontamine yaralarda sırasıyla %69 ve %62 olarak saptanmıştır. Ancak her operasyonun profilaksi verilmesi yönünden kendi içinde değerlendirilmesi gerektiği açıktır. Profilaktik antibiyotik verilmesi kadar, hangi antibiyotiğin verileceği de tartışmalıdır. Kullanılacak antibiyotik; olası infeksiyon etkenlerinin çoğuna etkili olmalı, yan etkisi az olmalı, ucuz olmalı, yeterli doku konsantrasyonu sağlamalı, mümkünse tedavide az kullanılan bir ajan olmalıdır[2,3,6]. Antibakteriyel spektrumları ve yan etkilerinin az olması nedeniyle sefalosporinler iyi bir seçenektir. Metisiline dirençli stafilokoklar hariç diğer stafilokoklara, gram negatif enterik çomaklara etkili olması, yarılanma süresinin uzun olması ve düşük fiyatıyla sefazolin, bir çok operasyonda profilaksi için birinci seçenektir. Bizim çalışmamızda da sefazolin en çok tercih edilen antibiyotik idi (38 vakada, 2’si gentamisin ile birlikte). Sefoksitin hem gram negatif enterik çomaklara, hem de anaerob bakterilere etkili olması nedeniyle intraabdominal girişimlerde profilakside tercih edilen bir antibakteriyel ajandır. Ondört vakada bu ilacın kullanıldığı saptanmıştır.
Hastanede kullanılan antibiyotiklerin yaklaşık % 30’unu kapsayan cerrahide antibiyotik profilaksisi basit bir uygulama olarak görülmemelidir[11]. Önlenmeye çalışılan infeksiyonun etkenleri ve antibiyotik duyarlılıkları göz önüne alınarak uygun antibiyotik seçimi yapılmalıdır. Operasyon başladığı sırada yeterli ve etkili doku konsantrasyonu sağlanmış olmalıdır. Profilaksi kısa süre uygulanmalı, yararı riskini aşmamalıdır. Bu çalışmada önceki çalışmamızla aynı sonuçlar alınmış, aksaklıkların teoriğin pratiğe yansımamasından kaynaklandığı düşünülmüştür. Ameliyathanede uygun antibiyotiğin bulunmasının sağlanması, multidisipliner yaklaşımla cerrahi profilaksi protokollerinin hazırlanması ve mezuniyet sonrası eğitimin sürekli kılınması ile bu aksaklıkların giderilebileceğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Dr. Rabin SABA
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji ve
İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
07070 ANTALYA
Makalenin Geliş Tarihi: 04.02.1999 Kabul Tarihi: 30.05.1999