Yazdır

Salmonella İnfeksiyonlarında Dalak Apsesi

Ayşe ERBAY*, Başak DOKUZOĞUZ*, Nurcan BAYKAM*

* Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA

ÖZET

Antibiyotik öncesi dönemde tifolu hastaların %1.5-1.8'inde dalak apsesi saptanmaktayken, günümüzde dalak apsesinin Salmonella infeksiyonlarının nadir bir komplikasyonu olduğu bildirilmektedir. Sistemik Salmonella infeksiyonu tanısı konulan hastalarda dalak apsesi insidansını belirlemek amacıyla yaptığımız prospektif çalışmada, kan kültüründe Salmonella spp. üreyen 62 hasta abdominal ultrasonografi yapılarak incelendi. İki (%3.2) hastada dalak apsesi saptandı. Geleneksel olarak dalak apsesinin tedavisi splenektomiyle birlikte IV antibiyotik kullanımıdır. Yeni gelişen tedavi yöntemlerinden biri de perkutan drenajdır. Ancak infeksiyon etkeni kan kültürü ile tanımlandığında ve lezyon küçük ve de soliterse, uzun süreli antibiyotik tedavisi ile US veya BT ile izlemin yeterli olabileceği de bildirilmektedir. Dalak apsesi saptanan olguların birinde 35 gün süreyle ofloksasin, diğerinde ise 30 gün süreyle siprofloksasin kullanıldı. Bu uzun süreli tedavi sonrası klinik ve US bulguları ile tam iyileşme saptandı.

Anahtar Kelimeler: Salmonelloz, Dalak apsesi

SUMMARY

Splenic Abscess in Salmonella Infections

Although during pre-antibiotic period splenic abscess was seen 1.5-1.8% of patients with typhoid fever, recently splenic abscess was reported as a rare complication of Salmonella infections. In order to identify splenic abscess, systemic salmonellosis diagnosed patients with the isolation of Salmonella spp. from blood culture were examined by abdominal ultrasonography prospectively. Splenic abscess was identified two (3.2%) of patients. Primary treatment for splenic abscess is splenectomy accomplished by IV antibiotic usage. Also percutaneous drainage is one of the recent developed treatment. However it is reported that when the infecting microorganism has been identified by a positive blood culture and the lesions were small and solitary, prolonged antimicrobial therapy and follow-up US or CT scanning would be appropriate. Ofloxacin was used for 35 days in one case with spenic abscess and in an other case ciprofloxacin was used for 30 days. After these prolonged treatments clinical and ultrasonographic findings showed complete cure.

Key Words: Salmonellosis, Splenic abscess

Antibiyotik öncesi dönemde tifolu hastaların %1.5-1.8'inde dalak apsesi saptanmaktayken günümüzde dalak apsesinin Salmonella infeksiyonlarının nadir bir komplikasyonu olduğu bildirilmektedir[1,2-4]. Spesifik antibiyotikler kullanılmaya başlandıktan sonra Salmonella typhi'ye bağlı dalak apseleri çok nadir görülmektedir. Bununla birlikte dalak apselerinin yaklaşık %11-15'ine Salmonella'lar neden olmaktadır[1-4]. Bu prospektif çalışma; 1994 -1998 yıllarında kliniğimizde yatırılarak izlenen ve kan kültüründe Salmonella spp. izole edilen olgularda dalak apsesi insidansını belirlemek, bu olgulardaki tanı ve tedavi yaklaşımlarını irdelemek amacıyla yapılmıştır.

MATERYAL ve METOD

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği'nde 1994-1998 yıllarında yatırılarak izlenen ve kan kültüründe Salmonella spp. izole edilmesiyle; sistemik Salmonella infeksiyonu tanısı konulan hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Çalışmaya alınan hastalar erişkin yaş grubundan ve cins ayrımı yapılmaksızın seçildi. Olgularda salmonelloza eşlik eden bir hastalığın (diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kalp hastalığı vb.) olması çalışma grubunda yer almayı etkilemedi. Tüm hastalar tanı konulduktan ve bunu izleyen 2 hafta sonra batın ultrasonografisi yapılarak dalak apsesi varlığı yönünden incelendi.

BULGULAR

Çalışma grubunu 14-62 yaşları arasındaki yaş ortalamaları 23.67 ± 7.27 olan 34 erkek; yaş ortalamaları 26.22 ± 15.77 olan 28 kadın olmak üzere toplam 62 hasta oluşturdu. Bu olguların kan ve kemik iliği kültürlerinde izole edilen bakterilerin serogruplara dağılımı Tablo 1'de görülmektedir.

Altmış iki olgunun 2'sinde dalak apsesi saptanarak, çalışma grubumuzda Salmonella'ya bağlı dalak apsesi insidansı %3.2 olarak bulundu. Her iki olguda da etken olarak kan kültüründen S. typhi izole edildi.

Olgu 1

Yirmidört yaşındaki kadın hasta, 15 gün önce başlayan yüksek ateş ve boğaz ağrısı, 1 hafta önce başlayan ishal yakınmalarıyla başvurdu. Fizik muayenede ateş: 40°C, nabız: 120/dakika ve kan basıncı: 110/80 mmHg idi. Hastanın bilinci açık, koopereydi. Orofarenks hiperemik, tonsiller hiperemik ve hipertrofikti. Dil kuru ve paslıydı. Dudak çevresinde veziküler lezyonları mevcuttu. Batın serbestti; karaciğer orta klaviküler hatta 3 cm, dalak 2 cm ele geliyordu. Traube kapalıydı. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar incelemede; lökosit: 5900/mm3 (%58 PNL, %34 lenfosit, %4 monosit, %4 çomak), hemoglobin (Hb): 10.2 g/dL, hematokrit (Hct): %28.6, trombosit: 125.000/mm3, SGOT: 417 U/L, SGPT: 350 U/L saptandı. PA akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Widal aglütinasyon testinde TO: 1/400, TH: 1/100, PBO: Negatif, PBH: Negatif, PAH: Negatif bulundu. Kan kültüründe S. typhi üredi. Disk difüzyon yöntemiyle yapılan antibiyotik duyarlılık testinde ampisilin, sulbaktam-ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, seftriakson, siprofloksasin, ofloksasin, trimetoprim-sulfametoksazol duyarlı bulundu. Gaita kültüründe Salmonella-Shigella cinsi bakteri üremedi. İdrar kültüründe de üreme olmadı. Boğaz kültüründe normal boğaz florası üredi. Hastaya ofloksasin 2 x 200 mg PO başlandı. Ofloksasin tedavisinin 2. gününde ishali kesildi. Tedavinin 4. gününde ateş normale döndü. Yapılan batın US'de dalak üst pole yakın kesimde 30 x 36 mm boyutunda hipoekoik, heterojen eko yapısında, internal ekolar içeren, düzensiz kontürlü apseyle uyumlu kitle izlendiği bildirildi (Resim 1). Hastanın uzun süreli tıbbi tedavi altında izlenmesi planlandı. Haftalık batın US takiplerinde dalaktaki apsenin tedavinin 7. gününde; 32 x 26 x 16 mm, 14. gününde; 21 x 17 x 15 mm, 21. gününde; 13 x 12 x 11 mm, 28. gününde; 6 x 5 x 5 mm'ye gerilediği, 35. günde ise görüntülenemediği saptandı. Tedavi 35. günde sonlandırıldı. Tedavinin sonlandırılmasından sonra 15. ve 30. günlerde yapılan kontrol batın US normal olarak değerlendirildi. Bu dönemde hastanın herhangi bir yakınması bulunmamaktaydı.

Olgu 2

Ondört yaşında kadın hasta 10 gün önce başlayan ateş ve ishal yakınmalarıyla başvurdu. Fizik muayenede ateş: 40°C, nabız: 80/dakika, kan basıncı: 100/70 mmHg idi. Hastanın bilinci açık ve koopereydi. Oskültasyonda mitral odakta 2/6° sistolik üfürüm duyuldu. Dalak orta klavikula çizgisinde 2-3 cm ele geliyordu. Karın derisinde 7-8 adet makülopapüler döküntü görüldü. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuar incelemede; lökosit: 4300/mm3 (%68 PNL, %30 lenfosit, %2 monosit), Hb: 11.8 g/dL, Hct: %36, trombosit: 80.000/mm3, SGOT: 324 U/L, SGPT: 122 U/L saptandı. PA akciğer grafisi normaldi. Ekokardiyografisi normal olarak değerlendirildi. Widal aglütinasyon testinde TO: 1/400, TH: 1/200, PBO: 1/50, PBH: Negatif, PAH: Negatif bulundu. Kan kültüründe S. typhi üredi. Disk difüzyon yöntemiyle yapılan antibiyotik duyarlılık testinde ampisilin, sulbaktam-ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, seftriakson, siprofloksasin, ofloksasin, trimetoprim-sulfametoksazol duyarlı bulundu. Dışkı kültüründe Salmonella-Shigella cinsi bakteri üremedi. İdrar kültüründe üreme olmadı. Boğaz kültüründe normal boğaz florası üredi. Hastaya kloramfenikol 4 x 500 mg PO başlandı. Kloramfenikol tedavisinin 4. gününde ishali kesildi ve 5. gününde ateş normale döndü. Tedavinin 4. gününde yapılan karın US'de minimal splenomegali saptandı. Hasta tedavinin 11. gününde tedavisini 14 güne tamamlamak üzere taburcu edildi. İlk US'yi izleyen, 15 gün sonra yapılan kontrol karın US'de dalak üst polde, yüzeye yakın kesimde bir adet 26 mm çaplı hipoekoik apseyle uyumlu kitle izlendiği bildirildi (Resim 2). Hasta zaman zaman sol hipokondriumda şiddetli ağrıdan yakınıyordu. Kloramfenikol tedavisini 14 güne tamamladıktan sonra kesmiş olan hastaya siprofloksasin 2 x 500 mg PO başlanarak, US takipleri planlandı. Tedavinin 14. gününde dalaktaki apsenin 20 mm'ye gerilediği, 4. haftada ise görüntülenemediği bildirildi. Tedavi 30. günde sonlandırıldı. Tedavinin sonlandırılmasından sonra 15. ve 30. günlerde yapılan batın US normal olarak değerlendirildi. Bu dönemde hastanın herhangi bir yakınması bulunmamaktaydı.

TARTIŞMA

Salmonella infeksiyonları gastroenterit, enterik ateş, bakteriyemi, kronik taşıyıcılık ve lokalize infeksiyonlar olarak 5 farklı klinik formda ortaya çıkabilir[1].

Kana karışan Salmonella'lar herhangi bir dokuyu veya organı invaze ederek lokalize infeksiyonlara neden olabilir. Lokalize Salmonella infeksiyonları genellikle Salmonella bakteriyemisi sonucu oluşur. Lokalize infeksiyonlar; endokardit, perikardit, abdominal infeksiyonlar (apse, kolesistit), yumuşak doku infeksiyonları, üriner sistem infeksiyonları, genital infeksiyonlar, pnömoni, santral sinir sistemi infeksiyonları (menenjit, apse), osteomiyelit ve septik artrittir. Bu infeksiyonlarda tanı etkenin infeksiyonun olduğu bölgeden veya kandan izolasyonu ile konur.

Salmonella'ya bağlı intraabdominal infeksiyonlarda en sık izole edilen serotipler S. typhi, S. typhimurium ve S. enteritidis olarak bildirilmektedir[1]. Dalak apsesi saptadığımız iki olgunun da kan kültürlerinde S. typhi üremiştir.

Dalağın retiküloendotelyal doku olması ve mikroorganizmalar için etkin bir filtre görevi yapması nedeniyle, dalak apsesi insidansı tüm apseler içinde düşük orandadır[2]. Antibiyotik öncesi dönemde tifolu hastaların %1.5-1.8'inde dalak apsesi saptanmaktayken, günümüzde dalak apsesinin S. typhi infeksiyonun nadir bir komplikasyonu olduğu bildirilmektedir[3,4]. Buna karşın olgularımızın %3.2'sinde dalak apsesi saptamış olmamız düşündürücüdür. Bununla birlikte Allal ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada tifolu 400 hastanın 8'inde (%2) dalak apsesi saptanmıştır[5].

Apsenin dalakta septik mikroemboli sonucu geliştiği; infektif endokardit, travma, diabetes mellitus, sepsis, hemoglobinopati ve immünsüpresyon gibi durumların dalak apsesine predispozisyon hazırlayabileceği bildirilmektedir[3-6]. Ancak dalak apsesi görülen hastalarımızda herhangi bir predispozan faktör saptanamamıştır.

Dalak apsesinin klinik tanısı nadir görülmesi ve değişik klinik bulguları nedeniyle güçtür. En sık görülen semptom sol üst kadranda lokalize ağrı, ateş ve bulantıdır[2,3,5,7]. Olgularımızın biri sol hipokondriumda zaman zaman ağrı tariflemekteydi, diğer olguda ise herhangi bir semptom saptanmadı. Tifo tanısıyla tedavi başlanan bu olgularda dalak apsesi saptandığı sırada ateş yüksekliği bulunmamaktaydı.

Dalak apselerinin tanısında en büyük ilerleme modern, noninvaziv görüntüleme yöntemlerinin bulunmasından sonra ortaya çıkmıştır. US %76, BT ise %96 duyarlılıkla tanı konulmasını sağlar. US'de apseler hipoekoik görünmektedirler. US ucuz, noninvaziv ve solid lezyonları kistik lezyonlardan ayıran iyi bir tanı aracıdır[2,3,5,8]. Olgularımızın ikisinde de tanı US ile konuldu. Dalak apsesi olan olgularda; PA akciğer grafisinde pulmoner ödem, pulmoner infiltrasyon, solda pulmoner efüzyon, sol hemidiyafragmada yükselme gibi bulgular izlenebilmektedir[8]. Olgularımızın PA akciğer grafileri normal olarak değerlendirildi.

Geleneksel olarak dalak apsesinin tedavisi splenektomiyle birlikte IV antibiyotik kullanımıdır. Yeni gelişen yöntemlerden biri de perkütan drenajdır[2,3,7,9-12]. Ancak infeksiyon etkeni mikroorganizma pozitif bir kan kültürü ile tanımlandığında ve lezyon küçük ve soliterse, uzun süreli antibiyotik tedavisi ile US veya BT ile izlemin yeterli olabileceği de bildirilmektedir[3]. Literatürde ampisilin-sulbaktam, kloramfenikol, siprofloksasin ile tedavi edilmiş olgular bildirilmektedir[3,5,13,14]. Lokalizasyonu olmayan Salmonella bakteriyemilerinde 10-14 günlük tedavi yeterli olurken, lokalize infeksiyonlarda 4-6 hafta ve daha uzun süreli tedavi önerilmektedir[3,13,14]. Biz de olgularımızda etkenin izole edilmiş olması ve lezyonların küçük olması nedeniyle US ile izlemle birlikte tıbbi tedaviye karar verdik. Tedavide olguların birinde 35 gün süreyle ofloksasin, diğerinde ise 30 gün süreyle siprofloksasin kullanıldı. Bu süre sonunda olgularda daha önce saptanan dalak apseleri US ile görüntülenemedi ve daha sonra yapılan kontrol US'larında relaps izlenmedi; bu tercih edilen tedavinin başarılı olduğunu göstermektedir

Sonuç olarak, Salmonella infeksiyonlarında dalak apsesi gibi lokalize infeksiyonların gözden kaçmaması için tüm hastaların abdominal US ile değerlendirilmesinin yapılması, apse saptandığında ise cerrahi girişimden önce uzun süreli ilaç tedavisinin denenebileceği sonucuna varılmıştır.

KAYNAKLAR

  1. Cohen JI, Bartlett JA, Corey GR. Extra-intestinal manifestations of Salmonella infections. Medicine 1987;66: 349-88.
  2. Westh H, Reines E, Skibsted L. Splenic abscess: A review of 20 cases. Scand J Infect Dis 1990;22:569-73.
  3. Torres CR, Gotuzzo E, Isturiz R, et al. Salmonellal splenic abscess in the antibiotic era: A Latin American perspective. Clin Infect Dis 1994;19:871-5.
  4. Yang C, Tseng H, Chen K, et al. Salmonella infections: A retrospective 10 year analysis of 134 cases in a regional hospital in Taiwan. Scand J Infec Dis 1996;28:171-5.
  5. Allal R, Kastler B, Gangi A, et al. Splenic abscess in typhoid fever: US and CT studies. Journal of Computer Assisted Tomography 1993;17:90-3.
  6. Debeuckelaere S, Schoors DF, Buydens P. Splenic abscess: A diagnostic challenge. Am J Gastroenterol 1991; 86:1675-8.
  7. Oğuz M, Utkan ZN, Dulger M, Yalin R. Splenic abscess due to Salmonella (report of two cases). Materia Medica Polona 1989;4:319-22.
  8. Johnson JD, Raff MJ, Drasin GF, et al. Radiology in the diagnosis of splenic abscess. Reviews of Infectious Disesases 1985;7:10-20.
  9. Akoh JA, Auld CD. Splenic abscess: Is conservation applicable? Br J Clin Prac Winter 1992;46:274-5.
  10. Oğuz M, Yıldırır C, Utkan ZN, Doğanay M. Tifoya bağlı cerrahi komplikasyonlar. İnfeksiyon Derg 1987;1:9-14.
  11. Fernandes ET, Tavares PB, Garcette CBM. Conservative Management of splenic abscess. J Pediatr Surg 1992; 27:1578-9.
  12. Kızılcan F, Tanyel FC, Büyükpamukçu N, et al. Complications of typhoid fever requiring laparotomy during childhood. J Pediatr Surg 1993;28:1490-3.
  13. Usluer G, Çolak H, Akgün Y ve ark. Salmonella typhi'nin neden oldugu plevral efüzyon-subkapsüler dalak apsesi olgusu. İnfeksiyon Derg 1991;5:67-9.
  14. Erdinç FŞ, Çevik MA, Şenocak H. Tifo ve dalak apsesi. XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kongre Kitabı. 4-9 Ekim 1998, Antalya, PN:21-354.

Yazışma Adresi:

Dr. Ayşe ERBAY

Esat Cad. No: 140/16

K. Esat-ANKARA

Makalenin Geliş Tarihi: 03.08.2000   Kabul Tarihi: 27.11.2000

Yazdır