Nedeni Bilinmeyen Ateş: 20 Erişkin Still Hastalığı Olgusunun Değerlendirilmesi
Ali
MERT*, Reşat ÖZARAS*,Fehmi TABAK*, Muammer BİLİR**, Recep ÖZTÜRK*, Huri
ÖZDOĞAN***,
Yıldırım AKTUĞLU*
* İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,
** İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
*** İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Çalışmamızda kliniğimizde son 18 yıllık süreçte nedeni bilinmeyen ateş (NBA) tanısıyla izlenen ve erişkinde Still hastalığı (ESH) tanısı alan olguların; 1. Aynı süreçte izlenen toplam NBA olguları içindeki oranını, 2. Klinik özelliklerini, 3. Karıştırıldığı hastalıkları ve 4. Özellikle NBA'lı bir olguda etyolojide ESH'yi kuvvetle düşündüren öngördürücüleri belirlemeyi amaçladık. Kliniğimizde 1984-2001 yılları arasında izlenen NBA olgularının sayısı ve etyolojik dağılımı, NBA olgularından ESH tanısı alanların ise klinik özellikleri dosyalarından ayrıntılı olarak çıkarıldı. ESH tanısı son zamanlarda sık kullanılan Cush ve arkadaşlarının tanı ölçütlerine göre yeniden gözden geçirildi. ESH tanısı almadan önce konulan diğer ön tanılar ve kullanılan antibiyotikler belirlendi. İstatistiki değerlendirmede Ki-kare ve Fisher'in kesin olasılık testleri kullanıldı. Kliniğimizde 130 NBA olgusunun izlendiği ve bu olgulardan 36 (%28)'sının kollajenozlar olduğu saptandı. Kollajenozlardan ise 20 (%56)'sinin ESH olduğu belirlendi (oniki kadın, sekiz erkek, ortalama yaş: 34, yaş aralığı: 16-65). Olgularımızda rastlanılan klinik ve laboratuvar bulguları; ateş (%100), artralji (%90), raş (%85), boğaz ağrısı (%75), artrit (%65), miyalji (%60), splenomegali (%40), hepatomegali (%25), lenfadenopati (%15), anemi (%65), nötrofilik lökositoz (%90), sedimentasyon yüksekliği (%100), hipertransaminazemi (%65), romatoid faktör negatifliği (%100) ve antinükleer antikor negatifliği (%80) idi. Olguların 18 (%90)'ine antibiyotik verildiği belirlendi. En sık konulan infeksiyöz ön tanılar; streptokokal tonsillofarenjit (%50), infektif endokardit (dört olgu), sepsis (iki olgu) ve akut menenjit sendromu (iki olgu) idi. İnfeksiyon dışı en sık ön tanılar ise; akut romatizmal ateş (üç olgu), seronegatif romatoid artrit (iki olgu) ve polimiyozit (iki olgu) olarak belirlendi. Olgularımızın 16'sı ortalama 30 ay (aralık: 2-59) izlenebildi. Üçünün (%19) indometazin ile diğerlerinin ise prednizolon ile remisyona girdiği saptandı. Olgulardan 3 (%19)'ünde nüks geliştiği belirlendi. ESH'nin NBA'nın en sık karşılaşılan etyolojik nedeni olduğu görülmüştür. NBA'lı bir olguda tanıya gidiş sürecinde, makülopapüler döküntü ve/veya artralji ve/veya boğaz ağrısı oluşumu ESH'yi akla getirmelidir. Bu hastalığın zengin bir klinik tablosunun olması nedeniyle, özellikle bakteriyel infeksiyon hastalıklarıyla (streptokokal farenjit, endokardit ve sepsis gibi) karıştırılmakta ve olgulara genellikle antibiyotikler verilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Nedeni bilinmeyen ateş, Still hastalığı, NBA
SUMMARY
Fever of Unknown Origin: A Review of 20 Patients with Adult-Onset Still's Disease
In this study we aimed to investigate the followings in the patients with adult-onset Still's disease (AOSD), admitted and followed as fever of unknown origin (FUO) during the last 18 years in our unit: 1. The rate of them to all the patients with FUO during the same period, 2. Clinical features, 3. Predicting factors of the diagnosis of AOSD in FUO. The number and the etiology of the patients with FUO between 1984 to 2001 and also clinical features of those with AOSD were investigated from the patients' files. The diagnosis of AOSD was re-analyzed according to the diagnostic criteria of Cush et al. The presumed diagnoses before establishing AOSD and antibiotics used were also noted. Chi-square and Fisher's exact tests were used for statistical analysis. We determined 130 patients with the diagnosis of FUO and 36 (28%) had collagen vascular diseases. Twenty out of these 36 patients (56%, 12 female, 8 male, mean age: 34 years, range:16-65) had AOSD. Clinical and laboratory findings were as follows: Fever (100%), arthralgia (90%), rash (85%), sore throat (75%), arthritis (65%), myalgia (60%), splenomegaly (40%), hepatomegaly (25%), lymphadenopathy (15%), anemia (65%), neutrophilic leukocytosis (90%), accelerated erythrocyte sedimentation rate (100%), hypertransaminazemia (65%), negative RF (100%), and negative ANA (80%). Antibiotics had been prescribed in 18 (90%) of the patients. The presumed infectious diagnoses were streptococcal tonsilitis/pharyngitis (50%), infective endocarditis (4 patients), sepsis (2 patients), and acute meningitis syndrome (2 patients). The presumed non-infectious diagnoses were acute rheumatic fever (3 patients), seronegative rheumatoid arthritis (2 patients), and polymyositis (2 patients). Sixteen of our patients were followed for a mean duration of 30 months (range: 2-59). A remission was obtained by indomethacine in three (19%) and prednisolone in the remaining. Relapse was detected in three (19%) of these patients. AOSD is one of the most frequent etiologies of FUO. During the diagnostic course of a patient with FUO, a maculopapular rash and/or arthralgia and/or sore throat should raise the suspicion of AOSD. Since the disease had a heterogeneous clinical findings, certain bacterial infections (e.g. streptococcal pharyngitis and sepsis) are generally considered and prescribing antibiotic is a frequent event.
Key Words: Fever of unknown origin, Still's disease, FUA
Nedeni bilinmeyen ateş (NBA); tüm dünyada klinisyenlerin sık karşılaştığı ve etyolojik tanıya gidişte hem ciddi bilgi birikimine hem de yeterli deneyime gereksinim duyulan bir klinik tablodur. NBA ilk kez 1961 yılında Petersdorf ve Beeson tarafından tanımlanmıştır[1]. Bu tanımlamada aranan ölçütler;
1. Ateşin üç haftadan uzun sürmesi,
2. Ateş yüksekliğinin çeşitli ölçümlerde 38.3°C'den yüksek bulunması,
3. Hastanede yatırılarak yapılan bir haftalık incelemede tanı konulamamasıdır.
NBA olguları altta yatan hastalıklara göre;
1. İnfeksiyonlar,
2. Neoplazmlar,
3. Kollajenozlar,
4. Değişik hastalıklar,
5. Tanı konulamayanlar, olmak üzere beş kategoriye ayrılmaktadır.
Son 40 yıllık süreçte yayınlanan 10 büyük NBA serisinde yer alan toplam 1329 olgunun; yaklaşık 1/3 (%32)'ü infeksiyonlardır[1-10]. Geri kalan 2/3'lük bölümü ise diğer dört hastalık kategorisi tarafından yaklaşık %17'lik bir oranla eşit paylaşılmaktadır. Kollajenozlar içinde ise NBA'nın en sık nedeni (olguların yaklaşık 1/4'ü) erişkin Still hastalığı (ESH)'dır. Ülkemiz NBA serilerinde ise kollajenozların oranı yaklaşık %20 olarak bildirilmiştir[11].
Yaptığımız literatür taramasında (Medline 1966-2001 ve ulusal literatür), Türkiye'den bildirilmiş NBA tanı ölçütlerini tamamlayan ESH serisine rastlayamadık. Bu bağlamda çalışmamız, ülkemizden bildirilmiş ilk ESH serisi olma özelliğini de taşımaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde son 18 yıllık süreçte NBA tanısıyla izlenen ve ESH tanısı alan olguların;
1. Aynı süreçte izlenen toplam NBA olguları içindeki oranını ve önemini,
2. Klinik özelliklerini,
3. Karıştırıldığı hastalıkları,
4. Özellikle NBA'lı bir olguda etyolojide ESH'yi kuvvetle düşündüren öngördürücüleri belirlemeyi amaçladık.
MATERYAL ve Metod
Kliniğimizde 1984-2001 yılları arasında izlenen NBA olgularının sayısı ve etyolojik dağılımı arşiv dosyalarına ulaşılarak çıkarıldı. NBA olgularından ESH tanısı alanların dosyaları ayrıldı. ESH tanısı son zamanlarda sık kullanılan Cush ve arkadaşlarının tanı ölçütlerine göre yeniden gözden geçirildi[12]. Klinik ağırlıklı olan bu ölçütler;
1. Ateş (≥ 39°C),
2. Artralji veya artrit,
3. Romatoid faktör negatifliği,
4. Antinükleer antikor negatifliği,
5. Nötrofilik lökositoz (≥ 15.000/mm3),
6. Still raşı,
7. Plörit veya perikardit,
8. Hepatomegali veya splenomegali veya sistemik lenfadenopatiden oluşmaktadır.
Tanı için ilk dördünün tümü ve son dört ölçütten herhangi ikisinin olması koşulu aranmaktadır. Bu ölçütleri kullanmanın temel koşulu ise ateş yapan diğer nedenlerin dışlanmasıdır.
Hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri dosyalarından ayrıntılı olarak çıkarıldı. Ateş başlangıcının ve hastaneye yatırılışının kaçıncı günü tanılarının konulduğu belirlendi. Tanı öncesi NBA olarak izlenen bu olgularda, ESH'yi büyük bir olasılıkla düşündüren klinik belirti ve bulgular çıkarıldı. ESH tanısı almadan önce konulan diğer ön tanılar ve kullanılan antibiyotikler belirlendi. İstatistiksel değerlendirmede Ki-kare ve Fisher'in kesin olasılık testleri kullanıldı. p değerinde anlamlılık sınırı olarak < 0.05 alındı.
Bulgular
Kliniğimizde son 18 yıllık süreçte 130 NBA olgusunun izlendiği ve bu olgulardan 36 (%28)'sının kollajenozlar olduğu saptandı. Kollajenozlardan ise 20 (%56)'sinin ESH olduğu belirlendi. Bu 20 ESH olgusunun 12 (%60)'si kadın, 8 (%40)'i erkek olup ortalama yaş 34 (yaş aralığı:16-65) idi. Olguların %70'i 16-35 yaş arasında yer alıyordu. İki olgunun geriatrik yaşlarda (64 ve 65 yaş) olduğu görüldü. Olgularımızda rastlanılan klinik ve laboratuvar bulguları Tablo 1'de verilmiştir.
Ateş ve Raş
Olguların tümünde her gün olan yüksek ateşe rastlanıldı. Aksiller ölçülen en yüksek ateş değeri, hastaların 8 (%40)'inde 39-40°C arasında, 12 (%60)'sinde ise 40°C ve üzerinde bulundu. Olguların 18 (%90)'inde hektik intermittant ateş paterni görülürken, 2 (%10)'sinde remittan ateşe rastlanıldı. Makülopapüler döküntü ise hastaların 17 (%85)'sinde saptandı. Raşın, olguların %82'sinde ateşin doruk noktasında oluştuğu ve ateşin normal değerlere inmesiyle kaybolduğu gözlendi. Olgularımızda ateş başlangıcından ve hastaneye yatırılışlarından tanı konulana kadar geçen ortalama süreler sırasıyla 49 (aralık: 28-150) ve 21 (aralık: 8-60) gün olarak bulundu.
Eklem ve Kas Tutulumu
Olguların 18 (%90)'inde artralji (%75 poliartralji, %15 oligoartralji), 13 (%65)'ünde artrit (%54 oligoartrit, %46 poliartrit) ve 12 (%60)'sinde jeneralize miyalji saptandı. Kas ve eklem tutulumu ile ilintili yakınmaların ateşin doruk noktasında belirginleştiği veya daha da arttığı gözlendi. Artritin olguların altısında ateşin ilk günlerinde, sekizinde ise üç hafta ile ikinci ay arasında geliştiği saptandı. Bu olgularda sıklıkla tutulan eklemler el ve ayak bilekleri, dizler ve omuz eklemleriydi (Tablo 2). Eklemler olguların yarısında simetrik olarak tutulmuştu. Kas ağrısı olan olguların serum kreatinin kinaz düzeyleri normaldi.
Boğaz Ağrısı
Hastaların 11'i başvurduğu dönemde, dördü ise ateş başlangıcının yedi, 15, 50 ve 135. günlerinde olmak üzere toplam 15 (%75)'i boğaz ağrısından yakınıyordu. Bu olguların 10'unda eksüdanın olmadığı farenks hiperemisi saptandı. Boğaz sürüntü kültürlerinde A grubu beta-hemolitik streptokok üretilemedi ve antistreptolizin O titreleri normal bulundu.
Karaciğer Tutulumu
Hastaların 5 (%25)'inde hepatomegaliye, 13 (%65)'ünde ise serum transaminaz düzeylerinde yüksekliğe rastlanıldı. Bunların 12'sinde normal değerin üst sınırının dört katını aşmayan transaminaz yüksekliği saptanırken, sadece bir olguda akut hepatit düzeyinde enzim yükselmeleri (ALT= 295 U/L, AST= 862 U/L) görüldü.
Laboratuvar Bulguları
Olguların 18 (%90)'inde nötrofilik lökositoz saptandı. Ortalama lökosit sayısı 19.500 ± 8150/mm3 (aralık: 5400-38.200) idi. İki olguda lökosit sayısı normal sınırlar (5400 ve 9400) içindeydi. Bir olguda nonimmün hemolitik anemi saptanırken, diğerlerinde kronik hastalık anemisine rastlanıldı. Olguların 5 (%25)'inde mm3'te 453.000 ile 570.000 arasında değişen trombositoz görüldü. “Westergren” metodu ile ortalama eritrosit sedimentasyon hızı 120 ± 27 mm/saat (aralık: 50-160) olarak bulundu. Ortalama albumin seviyesi 3 ± 0.4 g/dL (aralık: 2.2-4) idi. Olgularımızdan 16'sında ferritin düzeyi ölçüldü ve 14 (%88)'ünde yüksek bulundu (ortalama: 1871 ± 1685, aralık: 102-5000, normal değer: 20-220 mg/mL).
Olguların 7 (%35)'sinde kemik iliği çalışması yapıldı ve ikisinde normal eritrosit seri ile birlikte olan granülositik seri hiperplazisine rastlanıldı (reaktif kemik iliği ile uyumlu bulgu).
Olguların tümünde romatoid faktör ve 16 (%80)'sında antinükleer antikor (ANA) negatif bulundu. Dördünde ise hafif ANA pozitifliğine rastlanıldı. Hastaların 10'unda C3 ve dördünde C4 bakıldı ve normal düzeylerde bulundu. Hemolitik anemisi olan bir olgunun “Coombs” testi negatifti. Olguların hiçbirinde proteinüri saptanmadı ve idrar sedimentinde özellik görülmedi.
Olguların tümünde infeksiyonla ilintili çalışmalar (kan kültürleri, Brucella aglütinasyon testleri) negatif bulundu. Toplam 12 olguya ekokardiyografi yapıldı ve birinde perikardiyal efüzyon saptandı.Toraks bilgisayarlı tomografi (BT) dört olguya yapıldı; birer olguda mediastinal lenfadenopati ve plevral/perikardiyal efüzyon saptandı. Karın BT ise sekiz hastaya yapıldı; birer olguda splenomegali ve lenfadenopati, ikisinde ise sadece splenomegali saptandı. Toplam sekiz biyopsi (lenf nodu, karaciğer, kemik iliği) uygulandı ve sonuçları tanı koydurucu değildi. Bir olguda tomografide splenomegali ve mezenterik lenfadenopati saptanması üzerine yapılan eksploratif laparotomi sonucu tanıya götürmedi.
Olguların 16 (%80)'sına yatış öncesi diğer klinik ve hastanelerde, 7 (%35)'sine ise kliniğimizde izlenirken olmak üzere toplam 18 (%90)'ine antibiyotik verildiği belirlendi. Yatış öncesi en sık konulan ön tanı streptokokal tonsillofarenjit idi (%50). Diğer infeksiyöz ön tanılar ise; infektif endokardit (dört olgu), sepsis (iki olgu), akut menenjit sendromu (iki olgu), tifo (bir olgu), gonokoksik artrit (bir olgu), sifiliz (bir olgu), bruselloz (bir olgu) idi. İnfeksiyon dışı ön tanılar ise; akut romatizmal ateş (üç olgu), seronegatif romatoid artrit (iki olgu), polimiyozit (iki olgu), sistemik lupus eritematozus (bir olgu), temporal arterit (bir olgu), akut ürtiker (bir olgu) ve lenfoma (bir olgu) olarak saptandı. Hastalara penisilin G, prokain penisilin G, benzatin penisilin G, ampisilin, amoksisilin-klavulanik asit, seftriakson, sefotaksim, seftazidim, sefepim, meropenem, gentamisin, amikasin, netilmisin, vankomisin, eritromisin, linkomisin, doksisiklin ve trimetoprim-sülfametoksazol gibi değişik antibiyotiklerin tek tek ya da kombinasyonlar halinde kullanıldığı saptandı.
Tedavi
Yirmi olgudan 16'sı başlangıç tedavisinden sonra ortalama 30 ay (aralık: 2-59) izlenebildi. Bu olgulardan 3 (%19)'ünün indometazin, diğerlerinin ise prednizolon (+ hidrosiklorokin veya metotreksat) ile remisyona girdiği belirlendi. Poliklinik kontrollerine hiç gelmeyen dört olguya başlangıç tedavisi olarak; ikisine indometazin (ek olarak hidroksiklorokin), diğer ikisine ise prednizolon (ek olarak metotreksat veya hidroksiklorokin) verildi ve bir-dört hafta içinde klinik yanıt alındı. Bir olguda tedavinin dördüncü günü indometazine bağlı toksik hepatit gelişti ve bu ilaç kesilerek prednizolona geçildi. Üç olguda (%19) tedavinin 3.5, 4 ve 6. aylarında prednizolon dozunun azaltıldığı dönemde nüks geliştiği saptandı.
TartIŞma
ESH, juvenil romatoid artritin akut sistemik başlangıçlı formunun 16 yaşından daha büyüklerde rastlanan hastalık tablosu için kullanılan bir tanımdır. Tüm dünyada ender olarak rastlanılmakta, prevalansı ve insidansı bilinmemektedir. İlk kez 1971 yılında, Bywaters'ın 14 ESH olgusunu yayınlamasından günümüze kadar İngiliz-dili literatüründe (Medline 1971-2001) 300'den fazla olgu bildirilmiştir[13,14]. Bu hastalığın tanısında son zamanlarda çoğunlukla Cush ve arkadaşlarının tanı ölçütleri kullanılmaktadır[12].
Kliniğimizde son 18 yıllık süreçte (1984-2001) izlenen toplam 130 NBA olgusundan 20 (%15)'sine ESH tanısı konulmuştur. Bu sayı NBA'ya yol açan kollajenozların %56 (20/36)'sını oluşturmaktadır. Hem NBA olgularımız hem de kollajenozlar içinde ESH oranı diğer çalışmaların tek tek ve meta-analiz sonuçlarına göre daha yüksek bulundu. NBA'nın ilk tanımlanmasından günümüze kadar geçen yaklaşık 40 yıllık süreçte yayınlanan 10 büyük NBA serisinde yer alan toplam 1329 olgunun 54 (%4)'ü ESH'dir[1-10]. Bu rakam NBA serilerinde yer alan toplam 246 kollajenozun ise %22'sini oluşturmaktadır.
ESH genellikle 16-35 yaş arası genç erişkinlerde görülse de, bu hastalığa geriatrik yaş popülasyonunda da rastlanılabilmektedir[14-16]. Her iki cinsi de eşit oranda tutmaktadır. Olgularımızın da çoğu genç erişkinlerden oluşuyordu ve kadın erkek oranı birbirine yakındı. Yalnız iki olgumuzun geriatrik yaşlarda (64 ve 65 yaş) olduğu görüldü.
Olgularımızın klinik özellikleri yayınlanmış serilerin sonuçlarıyla benzer bulundu (Tablo 3)[14,17,18]. Yalnız artralji, artrit, miyalji, lenfadenopati ve plörit gibi klinik belirti ve bulguların sıklığı 283 olguluk literatür derlemesi verilerine göre daha düşüktü. ESH pnömonisine ise olgularımızın hiçbirinde rastlanılmadı. ESH serilerinde rastlanılan klinik özelliklerin sıklığındaki farklılık; seride yer alan olgu sayısına, coğrafyaya, etnisiteye ve izleyen grubun deneyimine bağlı olarak değişiklilik gösterebilmektedir.
ESH olgularında, yaklaşık %80 oranında hektik intermittant tipte, %20 oranında ise remittan tipte ateş paterni görülebilmektedir[14]. Hastalarımızda ise her iki ateş paternine literatürle uyumlu oranda rastlanıldı.
Still veya juvenil romatoid artritte döküntü, kırmızı-pembe renkli ve makülopapüler tiptedir. Bu döküntü, ESH olgularının yaklaşık olarak %90'ında, hastalığın başlangıcında ya da seyrinde ekstremitelerin proksimalinde ve gövdede gözlenmiştir[18]. Döküntünün ateşle ilişkisine ise (ateşin doruk noktasında oluşan ve ateşin düşmesi ile kaybolan) bu hastaların %80'inde rastlanılmıştır. Olgularımızın ise %85'inde, çoğunlukla ateşin doruk noktasında oluşan ve ateşin düşmesiyle kaybolan döküntüye rastlanıldı. ESH dışında kalan NBA olgularımızın hiçbirinde bu özellikte bir raşa rastlanılmadı. Sonuç olarak, NBA'lı bir olguda tanıya gidiş sürecinde, ateşe eşlik eden ve ateşin düşmesi ile kaybolan makülopapüler bir döküntü oluşumu, ESH için patognomoniktir denebilir.
Erişkin Still hastalarında göz, santral sinir sistemi ve kranial sinir tutulumuna ender olarak rastlanılmaktadır[14,18]. Olgularımızın hiçbirinde bu tutulumlara rastlanılmadı.
ESH serilerinde, olguların yaklaşık olarak yarısında hepatomegali, 3/4'ünde karaciğer fonksiyon testlerinde anormalliklerin olduğu bildirilmiştir[14,18]. Karaciğer enzimlerindeki yükseklikler genellikle hafif ve geçici olup sadece hastalığın aktif döneminde görülmektedir. Bununla birlikte ciddi karaciğer yetmezliğine de yol açabileceği yazılmıştır[18,19]. Transaminaz yüksekliği, nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanımı için kontrendikasyon oluşturmaz ve bu ilaçlarla hastalık remisyona girerken enzim düzeylerinin de normalleştiği görülmektedir. Başlangıçta enzim düzeyleri normal olan olgularda NSAİİ kullanımı sürecinde transaminaz seviyelerinde yükselmeler görülebilmektedir. Bu durumda tedavi kesilmeden sürdürülmelidir. Çünkü çoğu zaman enzimlerin kendiliğinden gerilediği gözlenmiştir. Eğer yükselmeler devam ederse ilacın kesilmesi önerilmektedir. Pouchot ve arkadaşları, 62 olguluk serilerinde yüksek doz salisilat tedavisi almaktayken akut karaciğer yetmezliği gelişen iki olgudan söz etmişlerdir[14]. Bu olgulardan ilki, olgu bildirimi olarak aynı ekipten Esdaile ve arkadaşları tarafından 1976 yılında yayınlanmıştır[19]. Salisilat yanında indometazin de kullanılan ikinci olgu ise, hastaneden taburcu edildikten 12 gün sonra hepatik ensefalopati gelişmesi üzerine tekrar yatırılmıştır. Karaciğer biyopsisinde akut nekroz saptanan hasta, yüksek doz steroid tedavisine karşın hepatorenal yetmezlik ve dissemine intravasküler koagülasyon tablosu ile kaybedilmiştir. Hastalarımızın 1/4'ünde hepatomegaliye, 2/3'ünde ise serum transaminaz düzeylerinde yüksekliğe rastlanıldı. Sadece bir olguda akut hepatit düzeyinde enzim yükselmesi (ALT= 295 U/L, AST= 862 U/L) görülürken, diğerlerinde normal değerin üst sınırının dört katını aşmayan transaminaz yüksekliği saptandı.
Olgularımızın laboratuvar bulguları, literatür verileriyle uyumlu bulundu (Tablo 3). Ciddi nötrofilik lökositoz, ESH'nin sık rastlanılan ve önemli laboratuvar bulgusudur. Ancak ender olarak geçici lökopeni de bildirilmiştir[18]. Olgularımızın %90'ında nötrofilik lökositoz saptandı ve ortalama lökosit sayısı mm3'te yaklaşık 20.000 dolaylarındaydı. Hiçbirinde lökopeni görülmedi.
ESH'nin hızlı ve kesin tanısı, bu hastalığın hem klinik özellikleri hem de laboratuvar bulgularının özgül olmaması nedeniyle güçlükler doğurmaktadır. ESH'nin tanı ölçütleri içinde ferritin düzeyi yüksekliği yer almasa da, bu laboratuvar bulgusunun abartılı yüksekliğinin, bu hasta grubunda görülebileceği ve ayırıcı tanıda ESH'yi düşündüren önemli bir bulgu olduğu bildirilmektedir[18]. Olgularımızdan %88'inde ferritin düzeyi yüksek bulundu (ortalama: 1871, aralık:102-5000, normal değer: 20-220 mg/mL).
ESH'nin başlangıç tedavisinde NSAİİ'ler önerilmektedir ve bu ilaçlara yanıt oranının %20-25 olduğu bildirilmektedir[14]. NSAİİ olarak genellikle aspirin veya yüksek doz indometazin (100-200 mg/gün) kullanılmaktadır. Bu ilaçların önemli bir komplikasyonu hepatotoksisitedir. Bu nedenle hastalık remisyona girinceye kadar karaciğer fonksiyon testleri sık aralarla izlenmelidir[20]. NSAİİ'ler, hastalık remisyona girdikten sonra bir-üç ay daha sürdürülmelidir. Bu ilaçlara yanıtsız olgularda, hepatotoksisite gelişenlerde ve sistemik kortikosteroid uygulanımı için mutlak endikasyonu olanlarda (miyokardit, perikard tamponadı, intravasküler koagülasyon ve Still hastalığının yaşamı tehdit eden diğer klinik tablolarında) sistemik kortikosteroid tedavisi önerilmektedir. Olgularımızın 16'sı ortalama 30 ay (aralık: 2-59) izlenebildi. Bu olgulardan 3 (%19)'ünün indometazin, diğerlerinin ise prednizolon (+ hidroksiklorokin veya metotreksat) ile remisyona girdiği belirlendi. Üç (%19)'ünde tedavinin 3.5, 4 ve 6. aylarında prednizolon dozunun azaltıldığı dönemde nüks geliştiği saptandı. Bir olgumuzda indometazine bağlı toksik hepatit gelişti ve prednizolona geçildi.
ESH; hektik intermittant ateş, artralji, raş, boğaz ağrısı, artrit, miyalji, baş ağrısı, splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati ve nötrofilik lökositoz gibi zengin bir klinik tablo ile karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenle birçok infeksiyöz ve noninfeksiyöz hastalıkla klinik benzerliği yönünden ayırıcı tanıya girmektedir[21]. Gerçekten bu hastalık, bakteriyel bir infeksiyon hastalığını taklit eden en önemli noninfeksiyöz klinik tablodur. Hastalarımızın verileri de bu düşünceyi doğrulamaktadır. Çünkü olgularımızın %90'ında başta streptokokal tonsillofarenjit olmak üzere endokardit ve sepsis ön tanılarıyla antibiyotiklerin kullanıldığı görülmektedir.
Sonuç olarak; ESH'nin NBA'nın sık karşılaşılan etyolojik nedenlerinden birisi olduğu görülmüştür. NBA'lı bir olguda tanıya gidiş sürecinde, makülopapüler döküntü ve/veya artralji ve/veya boğaz ağrısı oluşumu ESH'yi akla getirmelidir. Bu hastalığın zengin bir klinik tablosunun olması nedeniyle, özellikle bakteriyel infeksiyon hastalıklarıyla (streptokokal farenjit, endokardit ve sepsis gibi) karıştırıldığı ve olguların tedavilerinde genellikle antibiyotiklerin kullanıldığı dikkati çekmektedir.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Ali MERT
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
34303, Cerrahpaşa-İSTANBUL
e-mail: doktoralimert@yahoo.com
Makalenin Geliş Tarihi: 28.03.2002 Kabul Tarihi: 30.12.2002