Yazdır

Bir Laboratuvar Çalışanında Saptanan Bruselloza Bağlı
İzole Servikal Lenfadenit: Olgu Sunumu

Jale TAŞÇIOĞLU*, Asuman İNAN**, Fatma KAYA BOZKURT*, Seyfi Çelik ÖZYÜREK**

  * Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı,

** Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,

İSTANBUL

ÖZET

Bu yazıda, bruselloza bağlı izole servikal lenfadenit tanısı konulan ve laboratuvar kaynaklı bulaş olduğu düşünülen bir olgu sunulmuştur. Tanı serum standart tüp aglutinasyon testinde yüksek titrede (1/2560) pozitiflik saptanmasıyla doğrulanmış olup, tedavi olarak doksisiklin (200 mg/gün) ile rifampisin (600 mg/gün) altı hafta uygulanmış ve hastalık şifa ile sonlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Bruselloz, Lenfadenit, Laboratuvar çalışanı

SUMMARY

Isolated Servical Lymphadenopathy Due to Brucellosis in a Laboratory Worker: A Case Report

In this paper, a case with an isolated servical lymphadenopathy due to brucellosis was reported and it was considered as laboratory-acquired. The diagnosis was confirmed by elevated brucella serum agglutinin titers (1/2560). The patient was treated with doxycyline (200 mg/day) and rifampin (600 mg/day) for six weeks, successfully.

Key Words: Brucellosis, Lymphadenitis, Laboratory worker

Bruselloz Türkiye'de endemik olarak görülen; kas-iskelet, gastrointestinal, hematopoietik, kardiyovasküler, genitoüriner ve santral sinir sistemi, akciğer, göz, deri, yumuşak doku gibi birçok organ ve sistemi tutabilen; kronikleşebilen, sistemik bir hastalıktır. İnsanlara infekte hayvanla direkt temas, infekte süt ve süt ürünleri, infekte aerosollerin solunması veya konjunktivaya inokülasyon ile bulaşabilir[1,2]. Bruselloz laboratuvar kaynaklı infeksiyonlar arasında en sık görülenlerden biridir ve Brucella türlerini içeren örneklerle çalışan laboratuvar çalışanlarının infeksiyon açısından risk altında oldukları bilinmektedir[3].

Bu yazıda, bruselloza bağlı izole servikal lenfadenit tanısı konulan ve laboratuvar kaynaklı bulaş olduğu düşünülen bir olgu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Yirmi beş yaşında, İstanbul'da yaşayan kadın olgu, yaklaşık 10 gündür süren halsizlik ile kas ve eklem ağrıları gibi yakınmaların ardından, iki gün önce fark ettiğini ifade ettiği, boynun sol tarafında yer alan ağrılı kitle yakınmasıyla başvurdu. Fizik muayenede sol ön servikal bölgede 1 x 2 cm boyutlarında, yumuşak kıvamda hareketli lenfadenopati dışında bulgu saptanmadı. Öz geçmiş ve soy geçmişinde özellik yoktu. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı 4580/mm3 (%58 parçalı, %36 lenfosit, %6 monosit), trombosit 273.000/mm3, hematokrit %39, sedimentasyon 10 mm/saat, C-reaktif protein         8 mg/dL (N < 0.8) idi. Toksoplazma IgM, rubella IgM, sitomegalovirüs (CMV) IgM negatif, monotest negatif olarak bulundu. PPD 9 mm ve akciğer grafisi normal sınırlarda olarak değerlendirildi. Batın ultrasonografi incelemesinde karaciğer homojen olup fizyolojik üst sınırda olarak saptandı. Lezyon ultrasonografi ile değerlendirildiğinde, sol üst servikal zincirde 11 x 20 mm çaplarında inflamatuvar lenfadenopati saptandı. Olgu öncelikle nonspesifik lenfadenit olarak değerlendirilip amoksisilin- klavulanik asit 3 g/gün ile tedaviye başlandı. Alınan kan kültürlerinde üreme olmadı. Ancak tedavinin beşinci gününde yanıt alınamadığından olgu yeniden değerlendirildi. Lezyondan biyopsi yapılması önerildi, ancak hasta kabul etmedi. Brusella serum standart tüp aglutinasyon testi (STA) yapıldı ve 1/2560 titrede pozitif olarak bulundu. Olgu yeniden sorgulandığında klinik mikrobiyoloji laboratuvarında çalışması dışında, bruselloz yönünden herhangi bir risk faktörü tanımlamıyordu. Çalıştığı laboratuvarda, yakınmaları başlamadan önceki iki ay içinde üç farklı kan kültüründe Brucella türleri izole edildiği ve ekimler ile biyokimyasal tetkiklerin biyogüvenlik kabini olmayan açık alanda olgu tarafından gerçekleştirildiği belirlendi. Başka hiçbir yakınma ve bulgu saptanmayan hasta bruselloza bağlı lenfadenit olarak değerlendirildi ve doksisiklin 200 mg/gün ve rifampisin 600 mg/gün başlandı. Bu tedavi ile yedinci günde yakınması gerileyen, üçüncü haftada lenfadenopatinin kaybolduğu saptanan olgunun tedavisi altı haftaya tamamlanarak kesildi. Takiplerinde tekrarlanan STA testinde sekizinci ayda titrenin 1/80'e kadar gerilediği saptandı. Olgunun günümüze kadar olan izleminde herhangi bir yakınma ve bulgu belirlenmedi.

TARTIŞMA

Bruselloz, yüksek oranda morbiditeye neden olan, Türkiye'de yaygın olarak bulunan zoonotik bir infeksiyondur. Organizma, infekte hayvanların etlerinde, süt ve idrar gibi vücut sıvılarında ve gebelik materyalinde bulunur. Bu nedenle çiftçiler, veteriner hekimler, kasaplar ve laboratuvar çalışanları mesleki olarak risk altındadır[1]. Brucella türleri laboratuvarla ilişkili infeksiyonların %2'sinden sorumludur ve laboratuvar salgınlarının en önemli nedenlerinden biridir. Bruselloza bağlı atak oranı; inokülum içeriğine, çalışanın fiziksel lokalizasyonuna ve bulaş anındaki kaynağa bağlı olarak %30-100 arasında değişmektedir. Laboratuvar çalışanlarında zedelenmiş ciltten direkt temas yoluyla bulaş mümkündür, ancak temel mekanizma organizmanın aerolizasyonudur[1-4].

Memish ve arkadaşları, 1991-2000 yılları arasında hastanelerinde biri patolog, altısı mikrobiyoloji teknisyeni olmak üzere yedi hastane çalışanında bruselloz saptadıklarını bildirmişlerdir[5]. Tüm olgularda ateş, titreme, terleme, kas ağrısı gibi yakınma ve bulguların ortaya çıktığını, tanıyı olguların birinde kan kültürü, diğerlerinde serum STA testi ile doğruladıklarını, tüm olgulara tedavi verildiğini, iki olguda relaps, dört olguda komplikasyon geliştiğini, patolog olan olgu dışında infeksiyonun laboratuvarda Brucella türlerinin kültürleri ile çalışılmasıyla ilişkili olduğunu saptadıklarını bildirmişlerdir. Martin-Mazuelos ve arkadaşları; dört mikrobiyoloji laboratuvarı çalışanında Brucella melitensis'in etken olduğu bir salgın saptamışlar, tüm olguların dört aylık bir süre içinde ortaya çıktığını, kan kültürleri ve Rose-Bengal testlerinin pozitif bulunduğunu, doksisiklin ve streptomisin tedavisine tam yanıt aldıklarını bildirmişlerdir[6]. Noviello ve arkadaşları ise çalışmalarında; iki laboratuvar çalışanında bruselloz geliştiğini bildirmişler, üreme olan şişelerden lamlara ve agar plaklara ekim yapılırken aerolizasyon riskinin fazla yüksek olmadığını, ancak pozitif örneklere katalaz reaksiyonu bakılırken %3 hidrojen peroksit damlatıldığında ortaya çıkan baloncukların aerolizasyon ve bulaş riskini arttırdığını belirtmişler ve her iki laboratuvar çalışanının da üreyen bakteriyi tanımlarken biyokimyasal işlemleri biyogüvenlik kabinleri olmayan açık alanlarda gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir[7]. Hastalık ülkemizde endemik olarak bulunduğu için, olgumuzda bulaşın kaynağı ayrıntılı bir şekilde sorgulanmıştır. Ancak laboratuvar çalışanı olması ve çalıştığı klinik mikrobiyoloji laboratuvarında son iki ayda üç kan kültüründe Brucella türleri izole edilmiş olması ve bu kültürlerin olgu tarafından ekim ve biyokimyasal işlemlerinin gerçekleştirilmesi dışında bir risk faktörü belirlenememiştir.

Lenf düğümlerinde büyüme sık karşılaşılan, infeksiyon ve infeksiyon dışı birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen ve birçok hastalığın ayırıcı tanıda düşünüldüğü bir durumdur. Lenfadenopati saptanan 30 yaşın altındaki olgularda etyoloji %80 oranında selim olup, genellikle de infeksiyonlara bağlı iken; 30 yaşından büyüklerde bu oran %40 olarak bulunmuştur. Servikal lenfadenopatilerin infeksiyonlar açısından ayırıcı tanısında baş, boyun, sinüsler, kulaklar, gözler, saçlı deri ve farenksin infeksiyonları, mononükleoz sendromları (Epstein-Barr virüs, CMV, toksoplazmoz), tüberküloz (sıklıkla süpüratif) ve kızamıkçık yer almaktadır[1,2,8-10]. Bruselloz sistemik bir hastalıktır ve herhangi bir organ veya sistemi tutabilir, çok farklı klinik bulgularla ortaya çıkabilir. Bruselloz olgularında lenfadenopatinin %10-20, splenomegali veya hepatomegalinin %20-30 oranında saptandığı bildirilmektedir[1,2,9]. Lenfadenopati genellikle hastalığın seyri sırasında görülen bir bulgudur ve tek bir klinik bulgu olarak ortaya çıkması ilginç ve oldukça nadir bir durumdur. Literatür gözden geçirildiğinde bu konuda az sayıda olgu bildirimine rastlanmıştır. Wallach ve arkadaşları çalışmalarında; tanı amaçlı antijen üreten bir laboratuvarda çalışan bir olguda ateş, baş ağrısı, artralji ve zayıflama yakınmalarının ardından servikal lenfadenopati ve karaciğer enzimlerinde hafif düzeyde bir artış ve nötropeni ortaya çıktığını, olgunun bu yakınma ve bulgular ortaya çıkmadan üç hafta önce Brucella canis M içeren bir kültür ile biyogüvenlik kabini olmayan bir ortamda çalıştığını saptamışlardır[11]. Olgunun kan kültüründe de aynı suş üretilmiş olup; lam aglutinasyon testi pozitif, STA ve kompleman fiksasyon testleri negatif bulunmuş, doksisiklin 200 mg/gün, 42 gün ve gentamisin 180 mg/gün, 10 gün tedavi ile olgunun yakınma ve bulguları gerilemiştir. Nadler ve arkadaşları; 54 yaşında, hematoloji teknisyeni olan ve kronik süpüratif lenfadeniti olan olgularında kan kültüründe Brucella suis ürediğini, STA testinin 1/40 titrede pozitif bulunduğunu, tetrasiklin ve streptomisin tedavisi ile olgunun yakınma ve bulgularının kaybolduğunu bildirmişlerdir[12]. Varona ve arkadaşları ise, 42 yaşındaki olgularında izole servikal lenfadenopati saptadıklarını, ince iğne aspirasyon biyopsi örneğinde B. melitensis ürediğini, STA testinin yüksek titrede pozitif olduğunu ve doksisiklin ve streptomisin tedavisine çok iyi yanıt aldıklarını bildirmişlerdir[13]. Olgumuzda da saptanan tek klinik bulgu servikal lenfadenopati olup; alınan kan kültürlerinde üreme olmamış, tanı STA testinin yüksek titrede pozitif bulunmasıyla konulmuş, doksisiklin 200 mg/gün ve rifampisin 600 mg/gün ile altı hafta sürdürülen tedaviye tam yanıt alınmıştır.

Sonuç olarak, bruselloz çok farklı klinik tablolar oluşturabileceğinden, lenfadenopatinin ayırıcı tanısında mutlaka yer almalı; nadir de olsa izole servikal lenfadenopatiye yol açabileceğinden, bu bulgu ile başvuran olgularda Rose-Bengal tarama testi de istenmelidir. Hastalık ülkemizde endemik olarak görülmektedir ve tüm dünyada laboratuvar kaynaklı infeksiyonların en sık görülen nedenlerinden biridir. Bu nedenle mikrobiyoloji laboratuvarlarında, özellikle kan kültürü gibi yoğun infekte materyal içeren örneklerle çalışılırken uygun biyogüvenlik önlemlerinin alınması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005:2669-74.
  2. Black FT. Brucellosis. In: Cohen J, Powderly WG (eds). Infectious Diseases. 2nd ed. Mosby: Elsevier, 2004:1665-7.
  3. Yagupsky P, Peled N, Riesenberg K, Banai M. Exposure of hospital personel to Brucella melitensis and occurence of laboratory-acquired disease in endemic area. Scand J Infect Dis 2000;32:31-5.
  4. Robichaud S, Libman M, Behr M, Rubin E. Prevention of laboratory acquired brucellosis. Clin Infect Dis 2004;38:119-22.
  5. Memish ZA, Mah MW. Brucellosis in laboratory workers at a Saudi Arabian Hospital. Am J Infect Control 2001;29:48-52.
  6. Martin-Mazuelos E, Nogales MC, Florez C, Gomez-Mateos JM, Lozano F, Sanchez A. Outbreak of Brucella melitensis among microbiology laboratory workers. J Clin Microbiol 1994;32:2035-6.
  7. Noviello S, Gallo R, Kelly M, et al. Laboratory acquired brucellosis. Emerg Infect Dis 2004;10:1848-50.
  8. Tabak F. Lenfadenit ve lenfanjitler. Topçu WA, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, 2005:949-54.
  9. Colmenero JD, Reguera JM, Murtos F, et al. Complications associated with Brucella melitensis infection: A study of 530 cases. Medicine 1996;75:195-211.
  10. Wahab MF, El-Gindy IM, Fathy GM. Screening tests for diagnosis of servical lymphadenopathy presenting as prolonged fever. J Egypt Public Health Assoc 1998;73: 538-62.
  11. Wallach JC, Giambartolomei GH, Baldo PC, Fossati CA. Human infection with M-strain of Brucella canis dispatches. Emerg Infect Dis 2004;10:146-8.
  12. Nadler H, Dolan C, Forgacs P, George H. Brucella suis: An unusual cause of suppurative lymphadenitis is an outpatient. J Clin Microbiol 1982;16:575-6.
  13. Varona JF, Guerra JM, Guillen V, Guillen S, Menessa A, Palengue E. Isolated servical lymphadenopathy as unique manifestion of brucellosis. Scand J Infect Dis 2002; 34:538-40.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Asuman İNAN

Kazım Karabekir Sokak

Güneş Apartmanı No: 7/44

34738 Erenköy-İSTANBUL

E-posta: asumaninan@hotmail.com

Makalenin Geliş Tarihi: 11.01.2008   Kabul Tarihi: 31.05.2008

Yazdır