KLİNİK ÇALIŞMA / RESEARCH ARTICLE
FLORA 2014;19(2):80-84

Kan Kültürlerinden İzole Edilen Staphylococcus aureus Suşlarında Antibiyotiklere Direnç

Antibiotic Resistance in Staphylococcus aureus Strains Isolated from Blood Cultures

Hakan TEMİZ1, Şafak KAYA2, Sevim TEMİZ3

1 Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Diyarbakır, Türkiye

2 Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Diyarbakır, Türkiye

3 Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Diyarbakır, Türkiye

ÖZET

Giriş: Bu çalışmada; Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen kan kültürü örneklerinden soyutlanan Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere direnç durumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Materyal ve Metod: 2012 yılında izole edilen S. aureus suşlarının antibiyotiklere direnç oranları retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya yoğun bakım ünitesi ve klinik servislerde yatan hastalardan alınan kan kültürü örneğinde üreyen ve etken olarak kabul edilen 58 adet S. aureus suşu alınmıştır. Kan örnekleri BacT/ALERT FA plus aerobik şişelerine (bioMerieux, France) alınarak BacT/ALERT 3D (bioMerieux, Fransa) tam otomatik kan kültür cihazında takip edilmiştir. İzole edilen mikroorganizmaların tanımlanmaları ve antibiyotik duyarlılık testleri VITEK 2 ID-AST (bioMerieux, Fransa) otomatize sistemiyle yapılmıştır ve sonuçlar "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" standartlarına göre yorumlanmıştır.

Bulgular: Toplam 58 S. aureus suşunun 27 (%46.6)'si metisiline duyarlı S. aureus (MSSA), 31 (%53.4)'i metisiline dirençli S. aureus (MRSA) olarak belirlenmiştir. MSSA ve MRSA suşlarının antibiyotik duyarlılıkları arasındaki farkın; suşların tümünün duyarlı olduğu vankomisin, teikoplanin ve linezolid dışında istatistiksel olarak anlamlı olduğu; MRSA izolatlarının MSSA izolatlarına kıyasla antibiyotiklere daha dirençli olduğu gözlenmiştir.

Sonuç: Tüm merkezler kendi etken ve direnç profilini saptayarak uygun antibiyotik politikalarını oluşturmalı ve ampirik tedaviler için yol gösterici olan güncel bilgileri takip etmelidir.

Anahtar Kelimeler: İlaç direnci, mikrobiyal; Kan; Kültür; Staphylococcus aureus

SUMMARY

Antibiotic Resistance in Staphylococcus aureus Strains Isolated from Blood Cultures

Hakan TEMİZ1, Şafak KAYA2, Sevim TEMİZ3

1 Laboratory of Microbiology, Diyarbakir Training and Research Hospital, Diyarbakir, Turkey

2 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Diyarbakir Training and Research Hospital, Diyarbakir, Turkey

3 Clinic of Anesthesiology and Reanimation, Diyarbakir Training and Research Hospital, Diyarbakir, Turkey

Introduction: The aim of this study was to determine the antimicrobial susceptibilities of Staphylococcus aureus strains isolated from blood cultures of hospitalized patients in the year 2012, retrospectively.

Materials and Methods: Antibiotic resistance rates of S. aureus strains isolated in 2012 were analyzed retrospectively. This study involves 58 S. aureus strains isolated from hospitalised patients' blood cultures in intensive care units and clinics. Blood samples were taken to BacT/ALERT FA plus aerobic bottles (bioMerieux, France) and these were processed by automatized BacT/ALERT 3D blood culture system (bioMerieux, France).  S. aureus strains isolated from blood cultures were identified by VITEC 2 ID-AST Compact System (Biomerieux, France) and the results were evaluated according to the standards of Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Results: Of the 58 S. aureus strains, 27 (46.6 %) were methicillin susceptible S. aureus (MSSA) and 31 (53.4%) were methicillin resistant S. aureus (MRSA). All strains were found susceptible to vancomycin, teicoplanin and linezolid. Compared to MSSA MRSA isolates were more resistant to antibiotics and these differences were found statistically significant.

Conclusion: The determination of agents causing infection and antibiotic resistance profile for all centers is important in order to guide empirical treatment and in the establishment of antibiotic usage guidelines.

Key words: Drug resistance, microbial; Blood; Culture;

Geliş Tarihi/Received: 23/01/2014 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 25/08/2014

GİRİŞ

Gram-pozitif bakterilerin kazandığı ve kazanmakta olduğu antibiyotik direnci günümüz bilim dünyasının en çok ilgi duyduğu alanlardandır. Staphylococcus aureus, intrensek virülansı, yaşamı tehdit edici infeksiyonlara neden olabilmesi ve çevresel koşullara üstün adaptasyon yeteneğiyle en çok ilgi çeken patojenlerden biri olma özelliğini korumaktadır. Kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen gram-pozitif mikroorganizmaların büyük bir bölümünü stafilokoklar oluşturmaktadır. Nozokomiyal infeksiyonların en başta gelen sebepleri arasında yer alan S. aureus toplum kökenli infeksiyonlarda da her geçen gün daha fazla yer edinmektedir[1,2]. S. aureus'a bağlı infeksiyonlar, 1940'lı yılların başlarında penisilin G ile başarıyla tedavi edilirken, kısa süre içinde özellikle hastanede gelişen infeksiyonlarda penisiline direnç gelişmiştir. 1950'li yıllarda eritromisine ve tetrasikline direnç gözlenmiş, bunu takiben 1961 yılında metisiline dirençli S. aureus (MRSA) tanımlanmıştır[3]. Günümüzde önemli bir sorun olan metisiline direnç giderek artmakta ve direnç gelişimiyle nozokomiyal infeksiyon sıklığındaki artış arasında da bir paralellik bulunmaktadır[4]. Son zamanlarda yoğun bakımlarda MRSA'nın yerini Acinetobacter'ler almaya başlamış olmakla birlikte, etkin antibiyotiklere rağmen S. aureus bakteremisinin mortalitesi %20-40 arasında görülmektedir[5,6,7]. Direnç durumlarının sürekli ve düzenli olarak izlenmesi, ampirik tedavide seçilecek ilaçların belirlenmesi açısından da önem taşımaktadır.

Bu çalışmada, hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen kan kültürü örneklerinden soyutlanan S. aureus suşlarının pratik uygulamada sıklıkla kullanılan bazı antibiyotiklere direnç durumlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen kan kültürü örneklerinden 2012 yılında hastane infeksiyonu tanısı alan hastalardan izole edilen S. aureus suşlarının antibiyotiklere direnç oranları retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya, yoğun bakım ünitesi ve klinik servislerde yatan hastalardan alınan kan kültürü örneğinde üreyen ve etken olarak kabul edilen 58 adet S. aureus suşu alınmıştır. Kan örnekleri BacT/ALERT FA plus aerobik şişelerine (bioMerieux, Fransa) alınarak BacT/ALERT 3D (bioMerieux, Fransa) tam otomatik kan kültür cihazında takip edilmiştir. Otomatize kan kültür cihazında üreme saptanan şişelerden eozin metilen mavisi (EMB) ve %5 koyun kanlı agarlara pasajlar yapılarak inkübe edilmiştir. İzole edilen mikroorganizmaların tanımlanmaları ve antibiyotik duyarlılık testleri VITEK 2 ID-AST (bioMerieux, Fransa) otomatize sistemiyle yapılmıştır. Metisiline direnç sefoksitin diskiyle değerlendirilmiş ve sonuçlar "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" standartlarına göre yorumlanmıştır[8].

Bu çalışmada elde edilen veriler frekans ve yüzde değerleri olarak ifade edilmiş olup MSSA ve MRSA suşlarının antibiyotik duyarlılıkları arasındaki farkı karşılaştırmak için verilerin istatistiksel analizleri SPSS 16.0 (Chicago, Ill., USA) programıyla ki-kare testi kullanılarak yapılmıştır. Tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi p< 0.05 olarak kabul edilmiştir.

BULGULAR

Toplam 58 S. aureus suşunun 27 (%46.6)'si  MSSA, 31 (%53.4)'i MRSA olarak belirlenmiştir. MRSA izolatlarının %9.7'si dahiliye, %16.1'i nefroloji, %3.2'si onkoloji, %12.9'u infeksiyon hastalıkları kliniği, %25.8'i anestezi yoğun bakım, %19.4'ü beyin cerrahi yoğun bakım ve %12.9'u nöroloji yoğun bakımda yatan hastalardan izole edilmiştir. MSSA izolatları ise %29.6 dahiliye, %14.8 nefroloji, %11.1 onkoloji, %7.4 infeksiyon hastalıkları kliniği ve 37 nöroloji yoğun bakımda yatan hastalardan izole edilmiştir. Hastane kökenli izolatlar olan MSSA ve MRSA suşlarının kullanılan çeşitli antibiyotiklere ait direnç oranları Tablo 1'de verilmiştir. MSSA ve MRSA suşlarının antibiyotik duyarlılıkları arasındaki farkın vankomisin, teikoplanin ve linezolid dışında istatistiksel olarak anlamlı olduğu;  MRSA izolatlarının MSSA izolatlarına kıyasla antibiyotiklere daha dirençli olduğu gözlenmiştir.


Tablo 1

TARTIŞMA

S. aureus'da antibiyotik direnci ilk kez 1930'lu yıllarda klinik kullanıma giren sülfonamid grubu antibiyotiklerle başlamıştır[9]. İskoç biyolog Alexander Fleming tarafından 1928 yılında keşfedilen penisilinin, 1940'lı yıllarda klinik kullanıma girmesinden sonra da stafilokok cinsi bakterilerin direnç sorunu devam edip günümüze kadar sürmüş ve bununla baş edebilmek için yeni antibiyotiklerin araştırılması talepleri gözlenmeye başlamıştır[10]. Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin "ESKAPE" (kaçışı olmayan) patojenler olarak tanımladığı etkenler ve önemli direnç sorunları arasında yer alan S. aureus genellikle birden fazla sınıf antibiyotiğe aynı anda direnç göstermekte, bu nedenle de tedavisi güç ve geciken önemli infeksiyonlara yol açmaktadır[11]. Gerek dünyada gerekse ülkemizde hastanede gelişen S. aureus izolatlarının yaklaşık %50'si metisiline dirençlidir. Bu oranlar özellikle yoğun bakım ünitelerinde daha da yüksektir. Hastanede gelişen izolatlar dışında, son 6-7 yıldan bu yana, ağır nekrotik infeksiyonlar yapan toplumda gelişen MRSA suşları da insan sağlığını tehdit etmektedir[12]. Son yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda %32-61 arasında değişen MRSA oranları bildirilmektedir[2,13]. Bu çalışmada da izole edilen suşların %53.4'ü MRSA olarak belirlenmiştir. Batı Avrupa'da 2000-2010 yılları arasını kapsayan dönemde yapılan çalışmaların derlendiği çalışmada; MRSA prevalansının %1-24 arasında olduğu ve izole edilen S. aureus suşlarının %5-54'ünün MRSA olduğu belirtilmiştir[14].

Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarında beta-laktam antibiyotiklerin kullanılamaması önemli tedavi sorunlarına yol açmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda; metisiline dirençli suşlarda, aminoglikozid ve kinolonlar başta olmak üzere makrolidler, klindamisin ve kloramfenikol gibi birçok antibiyotiğe karşı çoklu ilaç direnci saptanmıştır[4,15,16]. Buna paralel olarak bizim çalışmamızda; metisilin direnciyle birlikte klindamisin ve eritromisine karşı direnç oranlarında, metisiline duyarlı suşlara göre anlamlı artışlar gözlenmiştir (Tablo 1).

Stafilokoklarda makrolid direnci, hedef bölge modifikasyonu, antibiyotiğin aktif efluks pompasıyla atılması ve ilacın inaktivasyonuyla gerçekleşmektedir[17]. Bu çalışmada; eritromisine direnç oranları MSSA suşlarında %11.1, MRSA suşlarında ise %80.6 olarak saptanmıştır. Aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p< 0.05). Yaman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MSSA ve MRSA için eritromisine direnç oranı sırasıyla %20 ve %70 olarak saptanmıştır[18]. Haznedaroğlu ve arkadaşlarının İstanbul'da yaptığı bir çalışmada değişik klinik örneklerden soyutlanan MRSA ve MSSA suşlarında eritromisin direnci sırasıyla %78 ile %14.9 olarak belirlenmiştir[19]. Türk Dağı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise MRSA ve MSSA suşlarında eritromisin direnci sırasıyla %71 ile %13 olarak saptanmıştır[13]. Türkiye'de yapılmış çeşitli çalışmalarda klindamisin direnci MRSA suşlarında %27-50 oranlarında, MSSA suşlarında %2-10 oranlarında tespit edilmiş olup, bu çalışmada benzer şekilde klindamisin direnci MRSA suşlarında %58.1 oranında, MSSA suşlarında %11.1 oranında tespit edilmiştir[15].

Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilecek antibiyotikler oldukça sınırlıdır. Stafilokoklarda metisilin direncinin artmasıyla birlikte glikopeptid antibiyotikler özellikle de vankomisin çok yaygın olarak klinik kullanımda yer bulmuştur[13,20]. Bu çalışmada vankomisin ve teikoplanine dirençli suşa rastlanmamıştır. Ancak son yıllarda glikopeptidlere karşı azalmış duyarlılık ve dirençle ilgili çalışmalar ülkemizden de yayınlanmaktadır[21,22]. Linezolid yeni bir sınıf olan oksazolidinon grubunun ilk ilacıdır. Ülkemizde yakın zamanda klinik kullanıma girmiş olan linezolid, metisiline dirençli suşlarda glikopeptidlere alternatif antimikrobiyal ajan olarak görülmektedir[9,20]. Yapılan farklı çalışmalarda, Amerika ve diğer ülkelerde S. aureus izolatlarında linezolid direnci %0.1'den daha düşük oranlarda belirlenmiş olup; ülkemizde yapılan çeşitli in vitro duyarlılık çalışmalarında ise MRSA izolatlarında linezolid direnci saptanmadığı belirtilmiştir[15,19]. Bu çalışmada da benzer şekilde linezolide dirençli suşa rastlanmamıştır. Ülkemizde yeni klinik kullanıma giren linezolidin MRSA ile oluşan infeksiyonların tedavisinde uygun bir seçenek olduğu, direnç durumunun ise takip edilmesi gerektiği belirtilmektedir[13].

Bu çalışmada MRSA izolatlarında glikopeptidler ve linezolid dışında en etkili antibiyotiğin %9.7 dirençlilik oranıyla trimetoprim-sülfametoksazol olduğu tespit edilmiştir. MRSA izolatlarında trimetoprim-sülfametoksazol için direnç oranlarını Gürsoy ve arkadaşları %15 oranında, Durmaz ve arkadaşları %43.5, Gönlügür ve arkadaşları %10.2, Abut ve arkadaşları %12, Türk Dağı ve arkadaşları %16, Aydın ve arkadaşları ise %15.8 olarak bildirmişlerdir[13,16,23,24,25,26]. Son yıllarda S. aureus'un neden olduğu infeksiyonların tedavisinde bu antibiyotiğin daha az kullanılmasının direncin düşük oranlarda saptanmasına neden olmuş olabileceği düşünülebilir.

Stafilokoklar değişik infeksiyon hastalıklarında  etken olarak sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Özellikle MRSA'da,  son yıllarda tek tedavi seçeneği gibi gözüken glikopeptid antibiyotiklere de direnç gelişiyor olması, tedavi başarısızlıklarının ortaya çıkmasına ve yeni antibiyotik arayışlarına sebep olmaktadır. Ayrıca, bu durum klinik ve ekonomik sorunlara yol açmaktadır.

Sonuç olarak; hastanemizdeki MRSA infeksiyonlarında tedavide vankomisin, teikoplanin ve linezolid dışındaki antibiyotiklere karşı değişen oranlarda direnç saptanmıştır. Tüm merkezler kendi etken ve direnç profilini saptayarak uygun antibiyotik politikalarını oluşturmalı ve ampirik tedaviler için yol gösterici olan güncel bilgileri  takip etmelidir.

KAYNAKLAR

  1. Barton M, Hawkes M, Moore D, Conly J, Nicolle L, Allen U, et al. Guidelines for the prevention and management of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus: a prospective for Canadian health care practitioners. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:4-24.
  2. Çetinkol Y, Çakır FÖ, Enginyurt Ö. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında metisiline direncin yıllara göre değişimi. ANKEM 2013;27:38-42.
  3. Kurutepe S, Sürücüoğlu S, Gazi H, Teker A, Özbakkaloğlu B. Metisiline-dirençli ve duyarlı Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere direnç oranları. İnfeksiyon Derg 2007;21:187-91.
  4. Doğan O, Çırak MY, Engin D, Turet S. Klinik örneklerden izole edilen stafilokoklarda metisilin direnci ve çeşitli antibiyotiklere in-vitro duyarlılıkları. ANKEM 2005;19:39-42.
  5. Culos KA, Cannon JP, Grim SA. Alternative agents to vancomycin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Am J Ther 2013;20:200-12.
  6. Ippolito G, Leone S, Lauria FN, Nicastri E, Wenzel RP. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: the superbug. Int J Infect Dis 2010;14:7-11.
  7. Livermore DM. Has the era of untreatable infections arrived. J Antimicrob Chemother 2009;64:29-36.
  8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 17th Informational Supplement, CLSI/NCCLS Document M100-S17, CLSI, Wayne PA (2007).
  9. Sancak B. Staphylococcus aureus ve antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bul 2011;45:565-76.
  10. Morell EA, Balkin DM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a pervasive pathogen highlights the need for new antimicrobial development. Yale Journal of Biology and Medicine 2010;83:223-33.
  11. Şenol E. Antibiyotik direncinin klinik ve ekonomik sonuçları. ANKEM 2012;26:293-6.
  12. Gülay Z. Gram-pozitif bakteri infeksiyonları: Direnç ve epidemiyoloji. ANKEM 2008;22:276-86.
  13. Türk Dağı H, Arslan U, Tuncer İ. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM 2011;25:84-88.
  14. Dulon M, Haamann F, Peters C, Schablon A, Nienhaus A. MRSA prevalence in European healthcare settings: a review. BMC Infectious Diseases 2011;11:138.
  15. Güngör S, Karaayak Uzun B, Gül Yurtsever S, Baran N. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarında antibiyotiklere direnç. ANKEM 2012;26:171-5.
  16. Gürsoy NC, Ersoy Y, Günal S, Kuzucu Ç. Kan kültürlerinden izole edilen Staphylococcus aureus suşlarının antibiyotiklere direnç durumlarının değerlendirilmesi. ANKEM 2009;23:26-9.
  17. Rasheed JK, Cockerill F, Tenover FC (Çeviren Çavuşoğlu O). Patojen bakterilerde antimikrobiyal direnç genlerinin saptanması ve tanımlanması, "Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (çeviri editörü Başustaoğlu A). Klinik Mikrobiyoloji" kitabında. Ankara: Atlas Kitapçılık, 2009:1248-67.
  18. Yaman G, Çıkman A, Berktaş M, Parlak M, Güdücüoğlu H, Karahocagil MK. Hastane kökenli Staphylococcus aureus izolatlarında MLSB, fusidik asit ve diğer antibiyotiklere direnç. ANKEM 2010;24:130-5.
  19. Haznedaroğlu T, Öncül O, Hoşbul T, Çavuşlu Ş, Baylan O, Özyurt M. Yatan hastalardan soyutlanan Staphylococcus aureus suşlarında metisilin direnci: Üç yıllık trend. TAF Prev Med Bull 2010;9:585-90.
  20. Ünal S. MRSA problemi. ANKEM 2009;23:1-12.
  21. Kuşçu F, Öztürk DB, Gürbüz Y, Tütüncü EE, Şencan İ, Gül S. Metisiline dirençli stafilokoklarda azalmış vankomisin duyarlılığının araştırılması. Mikrobiyol Bul 2011;45:248-57.
  22. Sancak B, Ercis S, Menemenlioğlu D, Çolakoğlu S, Hasçelik G. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus heterogeneous resistant to vancomycin in a Turkish university hospital. J Antimicrob Chemother 2005;56:519-23.
  23. Durmaz B, Durmaz R, Şahin K. Methicillin resistance among Turkish isolates of S. aureus strains from nosocomial and community infections and their resistance patterns using various antimicrobial agents. J Hosp Infect 1997;37:325-9.
  24. Gönlügür U, Akkurt I, Özdemir L, Bakıcı MZ, İçağasıoğlu S, Gültekin F. Antibiotic susceptibility patterns of respiratory isolates of S. aureus in a Turkish university hospital. Acta Microbiol Pol 2003;52:143-8.
  25. Abut Lİ, Tevfik MR, Bulut Y. Yoğun bakım ünitelerinden izole edilen stafilokokların farklı antibiyotiklere direnç oranları. İnonü Univ Tıp Fak Derg 2003;10:173-5.
  26. Aydın N, Gültekin B, Eyigör M, Gürel M. Klinik örneklerimizden izole edilen stafilokokların antibiyotik direnci. Adnan Menderes Univ Tıp Fak Derg 2001;2:21-6.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence

Dr. Hakan Temiz

Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Diyarbakır-Türkiye

E-posta: drhakantemiz@gmail.com

Yazdır